案情簡介

2019年5月6日，許某在某保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療保險(xiǎn)并簽訂保險(xiǎn)合同。合同約定，“在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人因意外傷害或于本合同等待期后發(fā)生疾病并因該疾病在本公司認(rèn)可醫(yī)院接受治療的，本公司對下列1-4類費(fèi)用，扣除約定的年度免賠額后，按約定的賠付比例給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金：1.住院醫(yī)療費(fèi)用...被保險(xiǎn)人經(jīng)本公司認(rèn)可醫(yī)院診斷必須住院治療的，其住院期間實(shí)際發(fā)生合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用。若被保險(xiǎn)人接受本合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的住院治療,且在保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)治療仍未結(jié)束的，對于被保險(xiǎn)人該次住院治療，本公司繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任，最長至保險(xiǎn)期間屆滿后的第30日?！?/p>

2023年5月7日，許某第五次續(xù)交保費(fèi)，續(xù)保后的保險(xiǎn)期間為2023年5月7日至2024年5月6日。2024年5月6日，許某在某醫(yī)院辦理了住院證，入院診斷為肺混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，并預(yù)約了多項(xiàng)檢查，預(yù)交了10000元。

2024年5月13日，許某完成住院手續(xù)辦理并入院治療。許某自行承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)23000元。治療完成后，許某向某保險(xiǎn)公司申請理賠，某保險(xiǎn)公司于2025年7月29日以事故發(fā)生時(shí)間不在保險(xiǎn)期間內(nèi)向許某出具不予理賠通知書。許某不服，向法院提起訴訟。

法院審理

法院經(jīng)審理認(rèn)為，許某的辦理住院證、預(yù)約檢查、預(yù)交費(fèi)用等一系列行為屬于啟動(dòng)辦理入院手續(xù)，與完成檢查、完成辦理入院手續(xù)是基于同一醫(yī)療需求的先后延續(xù)，屬于正式辦理入院手續(xù)的一個(gè)環(huán)節(jié)。許某在2024年5月6日辦理了某醫(yī)院的住院證，5月10日在某醫(yī)院完成相應(yīng)檢查，最終在2024年5月13日完成辦理入院手續(xù)并入院治療，可以證明許某一直按照醫(yī)院的規(guī)定和醫(yī)生的指示完成相應(yīng)的診療活動(dòng)，其在2024年5月6日辦理住院證并產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)但未完成入院手續(xù)辦理，并非許某自身原因所致。故，許某從啟動(dòng)辦理入院手續(xù)到完成辦理住院手續(xù)期間應(yīng)視為住院醫(yī)療行為的合理延續(xù)，許某的住院醫(yī)療行為屬于保險(xiǎn)期間內(nèi)的保險(xiǎn)事故，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。根據(jù)院收費(fèi)票據(jù)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算明細(xì)單等證據(jù)證明，許某此次住院治療個(gè)人花費(fèi)23000元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)范圍內(nèi)支付許某保險(xiǎn)理賠款23000元。

法官說法

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。該項(xiàng)條款的立法目的是為了平衡保險(xiǎn)合同雙方的利益。由于保險(xiǎn)合同的條款多為保險(xiǎn)人單方擬定，投保人、被保險(xiǎn)人及受益人只能接受或拒絕，且保險(xiǎn)條款專業(yè)性強(qiáng)，普通人難以完全理解，此時(shí)投保人、被保險(xiǎn)人及受益人處于弱勢地位，需要通過司法干預(yù)，確保合同解釋公平合理。

住院是指自正式辦理入院手續(xù)起至正式辦理出院手續(xù)止，不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床及其他不合理的住院。從一般人的通常理解來看，正式辦理入院手續(xù)應(yīng)當(dāng)是一個(gè)從啟動(dòng)辦理入院手續(xù)至完成辦理入院手續(xù)的過程，在這一過程中可能存在醫(yī)院床位緊張、安排患者檢查等客觀原因可能會(huì)導(dǎo)致完成辦理入院手續(xù)的時(shí)間與啟動(dòng)辦理入院手續(xù)的時(shí)間存在一定差值，這屬于合理的醫(yī)療延遲。對于投保人在保險(xiǎn)期間最后一天辦理住院證但未完成入院手續(xù)辦理進(jìn)行住院治療，對于不能歸責(zé)于投保人自身原因所致的，該醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)期間內(nèi)的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

法條鏈接

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條 采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。