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航空業(yè)有一句話被反復(fù)驗(yàn)證：安全管理的核心不是事后補(bǔ)救，而是事前發(fā)現(xiàn)。而所有事前管理的基礎(chǔ)，都指向同一個(gè)問(wèn)題——風(fēng)險(xiǎn)源從哪里來(lái)？

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一、SMS的核心：風(fēng)險(xiǎn)管理

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國(guó)際民航組織（ICAO）提出的安全管理體系（SMS）包含四個(gè)組成部分：安全政策、安全風(fēng)險(xiǎn)管理、安全保證、安全促進(jìn)。其中，安全風(fēng)險(xiǎn)管理（SRM）被置于核心位置。這不是偶然。

整個(gè)SMS的設(shè)計(jì)邏輯就是圍繞風(fēng)險(xiǎn)展開(kāi)的——識(shí)別它、評(píng)估它、控制它，把事故發(fā)生概率降到可接受的水平。

ICAO的《安全管理手冊(cè)》（Doc9859）明確指出，SMS的有效運(yùn)行依賴(lài)于組織持續(xù)識(shí)別危險(xiǎn)源的能力。換句話說(shuō)，如果連風(fēng)險(xiǎn)源都找不到，后面的評(píng)估和控制都是空談。

我國(guó)法規(guī)也做了同樣的規(guī)定。《民用航空安全管理規(guī)定》（CCAR 398）第六條要求，安全管理體系必須具備“查明危險(xiǎn)源及評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)”的功能。無(wú)論是航空公司、機(jī)場(chǎng)還是維修單位，SMS建設(shè)的質(zhì)量，首先取決于它能不能系統(tǒng)性地發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)源。

那么，問(wèn)題來(lái)了：風(fēng)險(xiǎn)源到底怎么找？

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二、獲取風(fēng)險(xiǎn)源的四條主要途徑

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實(shí)踐中，獲取風(fēng)險(xiǎn)源不是靠某一種方法，也不是靠AI瞎編，而是一個(gè)主動(dòng)、被動(dòng)、預(yù)測(cè)相結(jié)合的立體網(wǎng)絡(luò)。以下是四條最成熟的路徑。

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（一）自愿報(bào)告：來(lái)自一線的信息網(wǎng)絡(luò)

最直接、最豐富的風(fēng)險(xiǎn)源，永遠(yuǎn)來(lái)自一線員工。飛行員、機(jī)務(wù)、乘務(wù)員、地勤人員——他們是每天直接面對(duì)運(yùn)行細(xì)節(jié)的人，也是最早感知異常的人。

但這里有一個(gè)現(xiàn)實(shí)障礙：員工愿意報(bào)告嗎？如果報(bào)了問(wèn)題反而被追責(zé)，沒(méi)有人會(huì)主動(dòng)“找麻煩”。因此，建立自愿報(bào)告系統(tǒng)并堅(jiān)持“自愿、保密、非處罰”原則，成為行業(yè)共識(shí)。

一個(gè)典型案例是南方航空的ICARE系統(tǒng)。員工通過(guò)手機(jī)掃碼即可提交報(bào)告，并能追蹤后續(xù)處理進(jìn)度。該系統(tǒng)自2020年改版上線以來(lái)，累計(jì)收集自愿報(bào)告超過(guò)5.1萬(wàn)份，覆蓋用戶(hù)超過(guò)2萬(wàn)人。僅2021年度，南航就依據(jù)這些報(bào)告開(kāi)展了1340余次專(zhuān)項(xiàng)工作，修訂制度和標(biāo)準(zhǔn)操作程序704項(xiàng)，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)提示376份，并對(duì)4268人次進(jìn)行了獎(jiǎng)勵(lì)，單筆最高超過(guò)5000元?！陨显灾袊?guó)民航報(bào)《航安聚焦 | 推動(dòng)安全信息主動(dòng)報(bào)告 增強(qiáng)隱患治理能力》一文。

這些數(shù)據(jù)說(shuō)明一個(gè)問(wèn)題：當(dāng)員工愿意開(kāi)口，風(fēng)險(xiǎn)源就不再隱藏。

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（二）飛行數(shù)據(jù)監(jiān)控：讓數(shù)據(jù)自己說(shuō)話

人會(huì)有疏漏、會(huì)遺忘、會(huì)受主觀判斷影響。但飛行數(shù)據(jù)不會(huì)?，F(xiàn)代民航客機(jī)上的快速存取記錄器（QAR）會(huì)持續(xù)記錄數(shù)以千計(jì)的參數(shù)——從發(fā)動(dòng)機(jī)性能到操縱面偏轉(zhuǎn)，從垂直加速度到高度偏差。

飛行數(shù)據(jù)監(jiān)控（FDM，也稱(chēng)FOQA或QAR分析）就是對(duì)這批數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)化分析。當(dāng)某個(gè)參數(shù)持續(xù)偏離正常范圍，或某類(lèi)事件在特定航段反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)發(fā)出預(yù)警。這種方法的優(yōu)勢(shì)在于：它能在釀成事故之前，發(fā)現(xiàn)那些尚未被任何人注意到的趨勢(shì)。

例如，某航空公司通過(guò)QAR數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，在某個(gè)特定機(jī)場(chǎng)的進(jìn)近航段，觸發(fā)抖桿警告的頻率異常升高。進(jìn)一步排查后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)航數(shù)據(jù)庫(kù)中的一個(gè)障礙物坐標(biāo)存在偏差。這種風(fēng)險(xiǎn)源，僅靠人員報(bào)告或現(xiàn)場(chǎng)檢查很難被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

當(dāng)然，這種措施遭到很多人吐槽，會(huì)認(rèn)為因此建立的懲罰機(jī)制不利于飛行員快速成長(zhǎng)等隱性，不乏飛行大V，但無(wú)論如何“相信科學(xué)，見(jiàn)仁見(jiàn)智。”

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（三）安全審核與監(jiān)察：從外部視角查漏補(bǔ)缺

內(nèi)部發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)源固然重要，但外部的系統(tǒng)性檢查同樣不可或缺。民航行政機(jī)關(guān)的日常監(jiān)察、年度符合性檢查、專(zhuān)項(xiàng)安全審核，都是獲取風(fēng)險(xiǎn)源的重要途徑。

不同于自愿報(bào)告的“點(diǎn)狀”信息，審核監(jiān)察更側(cè)重系統(tǒng)性缺陷——程序上的漏洞、資源配備的不足、培訓(xùn)效果的差距等。這些往往是單個(gè)員工難以感知、但長(zhǎng)期存在且影響深遠(yuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)源。

以2025年民航上海監(jiān)管局對(duì)虹橋機(jī)場(chǎng)的年度行政檢查為例，監(jiān)察員不僅查閱文件資料，還深入飛行區(qū)和航站樓進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)，通過(guò)人員訪談和實(shí)地觀察，發(fā)現(xiàn)了一些管理制度與實(shí)際運(yùn)行之間的偏差。這類(lèi)信息一旦納入風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，就能推動(dòng)系統(tǒng)性整改。

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（四）系統(tǒng)分析法：用工具拆解流程

如果說(shuō)前面三種方法更依賴(lài)“發(fā)現(xiàn)”，那么系統(tǒng)分析法更側(cè)重“拆解”。它把復(fù)雜的運(yùn)行流程分解成基本要素，逐一排查可能出錯(cuò)的環(huán)節(jié)。

行業(yè)常用的SHEL模型就是典型工具（也有說(shuō)SHELL五要素的，WHO CARES？?。?。SHEL代表四個(gè)要素：Software（軟件，包括程序、手冊(cè)、規(guī)章）、Hardware（硬件，包括設(shè)備、工具、航空器）、Environment（環(huán)境，包括天氣、機(jī)場(chǎng)條件、空域狀況）、Liveware（人件，包括人的能力、狀態(tài)、培訓(xùn)水平）。風(fēng)險(xiǎn)往往出現(xiàn)在這四個(gè)要素之間的“接口”上——比如程序要求與設(shè)備能力不匹配，或者環(huán)境變化超出人的應(yīng)對(duì)能力。

通過(guò)這種結(jié)構(gòu)化分析，可以將一個(gè)模糊的“感覺(jué)不太對(duì)”轉(zhuǎn)化為可記錄、可評(píng)估的具體危險(xiǎn)源。這種方法尤其適用于新航線開(kāi)航、新設(shè)備引進(jìn)、新程序?qū)嵤┣暗娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

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三、SMS在中國(guó)的本土化：隱患排查的加入

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以上四種獲取風(fēng)險(xiǎn)源的途徑，在國(guó)際民航組織的框架內(nèi)都有據(jù)可查。但中國(guó)民航在SMS實(shí)踐中，增加了一個(gè)本土化概念：隱患。

翻閱ICAO的Doc9859，確實(shí)找不到“隱患”這一直接對(duì)應(yīng)的英文術(shù)語(yǔ)。這不是說(shuō)中國(guó)自搞一套，而是對(duì)“危險(xiǎn)源”概念的進(jìn)一步延伸和具體化。

在中國(guó)民航的“雙重預(yù)防機(jī)制”下，危險(xiǎn)源是客觀存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)根源（如濕滑跑道），而隱患則是風(fēng)險(xiǎn)控制措施失效的具體表現(xiàn)（如排水溝堵塞、警示標(biāo)識(shí)缺失、人員未按程序操作）。換句話說(shuō)，隱患是危險(xiǎn)源沒(méi)有被管住的結(jié)果。

《民用航空安全管理規(guī)定》明確要求建立安全隱患排查治理制度，并將其與風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控并列，形成“雙重預(yù)防”。這一做法將管理關(guān)口從“對(duì)事故零容忍”前移至“對(duì)隱患零容忍”，在ICAO通用邏輯基礎(chǔ)上，增加了更具操作性的抓手。

栗子不舉了，雙重預(yù)防已經(jīng)發(fā)展成了我國(guó)安全生產(chǎn)管理領(lǐng)域的核心機(jī)制。

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四、結(jié)語(yǔ)

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獲取風(fēng)險(xiǎn)源，不是一次性的運(yùn)動(dòng)式排查，而是一套需要制度、文化、技術(shù)共同支撐的日常機(jī)制。它依賴(lài)一線員工的主動(dòng)報(bào)告，依賴(lài)飛行數(shù)據(jù)的持續(xù)監(jiān)控，依賴(lài)內(nèi)外部審核的系統(tǒng)檢查，也依賴(lài)專(zhuān)業(yè)工具的流程拆解。

在ICAO的通用框架下，各國(guó)可以根據(jù)自身實(shí)踐發(fā)展適合的操作方法。中國(guó)民航引入的隱患排查，正是在這一邏輯下的本土化探索。

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