一、案情簡(jiǎn)介

2021年，張先生在某知名保險(xiǎn)公司投保了一份終身重大疾病保險(xiǎn)，保額50萬元，附加輕癥責(zé)任，其中包含“聽力輕度受損”這一項(xiàng)。

投保時(shí)健康告知正常，未有任何耳部疾病史。2023年6月，張先生因突發(fā)性耳鳴、聽力下降就診于三甲醫(yī)院，經(jīng)純音聽力測(cè)試顯示：左耳在500Hz、1000Hz、2000Hz三個(gè)語音頻率下的平均聽閾為83分貝，右耳為76分貝，診斷為“左側(cè)感音神經(jīng)性聾”，醫(yī)生明確指出其聽力已呈永久性、不可逆性損傷。

張先生隨即向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，主張符合合同中“聽力輕度受損”的賠付標(biāo)準(zhǔn)。不過保險(xiǎn)公司以“僅單耳受損，不符合雙耳聽力喪失的通常理解”，“平均聽閾計(jì)算方式有誤”，“未提供足夠醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)不可逆性”等理由拒絕賠付，并最終出具正式《拒賠通知書》。

張先生不服，遂委托律師提起訴訟。在案件審理過程中，爭(zhēng)議焦點(diǎn)集中于：“聽力輕度受損”是否一定要雙耳同時(shí)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)呢？怎樣去界定“平均聽閾”？醫(yī)學(xué)檢測(cè)報(bào)告可否單獨(dú)作為定案依據(jù)呢？

這起案件，并非僅僅是一個(gè)個(gè)案。這幾年伴隨聽力障礙呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)愈發(fā)嚴(yán)重，越來越多的投保人遭遇到了相似的困境——很明顯癥狀是清晰的，檢查也是明確的，不過在理賠的環(huán)節(jié)卻被保險(xiǎn)公司一層一層地設(shè)置關(guān)卡。身為一名曾經(jīng)在法院系統(tǒng)工作了多年，審理過數(shù)百起保險(xiǎn)糾紛案件的法官，與此同時(shí)還曾擔(dān)任過多家保險(xiǎn)公司法律顧問的執(zhí)業(yè)律師，我深深懂得這類案件背后所蘊(yùn)含的法律邏輯以及博弈的空間。

今天我想從專業(yè)角度，帶大家穿透這份看似冰冷的條款，看清“聽力輕度受損”背后的理賠真相。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“聽力輕度受損”

我們先來看你手里的那份保險(xiǎn)合同是如何約定的：

指因疾病或者意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在 500 赫茲、1000 赫茲和 2000 赫茲語音頻率下，平均聽閾大于 80 分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲道抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。申請(qǐng)理賠時(shí)，被保險(xiǎn)人年齡必須在三周歲以上，并且須提供理賠當(dāng)時(shí)的聽力喪失診斷及檢查證據(jù)。本公司對(duì)“單耳失聰”、“聽力輕度受損”及“人工耳蝸植入術(shù)”三項(xiàng)中的其中一項(xiàng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，給付其中一項(xiàng)保險(xiǎn)金后，對(duì)其他兩項(xiàng)輕癥疾病保險(xiǎn)責(zé)任同時(shí)終止。

這段文字，看似嚴(yán)謹(jǐn)，實(shí)則暗藏玄機(jī)。我們可以拆解出以下幾個(gè)核心要素：

（一）“雙耳聽力永久不可逆性喪失”是否意味著必須雙耳均超標(biāo)

這是最常見的爭(zhēng)議點(diǎn)。很多保險(xiǎn)公司會(huì)咬文嚼字地強(qiáng)調(diào)：“雙耳”二字說明必須左右耳都超過80分貝才能理賠。但這種解釋站得住腳嗎？

答案是否定的。

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明?！贝吮砻魅粝嚓P(guān)條款屬于免責(zé)范疇，保險(xiǎn)公司便有主動(dòng)告知及詳細(xì)闡釋的義務(wù)。

而在實(shí)踐中，“聽力輕度受損”本身就是一項(xiàng)輕癥保障責(zé)任。若將其解釋為“必須雙耳均達(dá)標(biāo)”，實(shí)際上就等于以另一種方式排除了大量單側(cè)重度聽力損失患者的理賠權(quán)利，明顯地加重了被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)，對(duì)其主要權(quán)利進(jìn)行了限制。

更進(jìn)一步，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中，免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，人民法院可以認(rèn)定為‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’。”

因此將“雙耳聽力喪失”機(jī)械理解為“兩耳都要超過80分貝”，本質(zhì)上是一種不利于被保險(xiǎn)人的格式條款解釋，法院往往不予支持。

這一點(diǎn)在多地判例當(dāng)中，已有體現(xiàn)。例如某中級(jí)人民法院在一審判決中，明確指出：“聽力功能損害，具有高度的個(gè)體差異性，在臨床實(shí)踐中，常見一側(cè)嚴(yán)重受損，而另一側(cè)保留較好聽力的情況。保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)預(yù)見到此類情形的存在。若將雙耳理解為每耳均需滿足條件’，這樣該項(xiàng)保障，形同虛設(shè)，違背了合理期待原則?！?/p>

這正是我在擔(dān)任員額法官期間，反復(fù)強(qiáng)調(diào)的一個(gè)裁判理念：合同解釋，應(yīng)遵循“利于被保險(xiǎn)人”這樣的原則，尤其在關(guān)乎重大健康風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，不可讓那文字游戲剝奪了基本保障。

（二）“平均聽閾大于80分貝”如何計(jì)算，是算術(shù)平均還是加權(quán)平均

另一個(gè)常被忽視的技術(shù)細(xì)節(jié)是“平均聽閾”的計(jì)算方法。

按照醫(yī)學(xué)慣例，在500Hz、1000Hz、2000Hz這三個(gè)頻率之下，聽閾值取其算術(shù)平均數(shù)就行啦。比如說左耳呢，分別是85dB、80dB、84dB，這樣平均就是（858084383dB，明顯比80dB大，是符合條件的。

但有些保險(xiǎn)公司會(huì)在核賠時(shí)提出質(zhì)疑：“你們有沒有用國際標(biāo)準(zhǔn)ISO7029進(jìn)行修正？”“是否考慮了背景噪音影響？”甚至要求重新做ABR（腦干聽覺誘發(fā)電位）檢測(cè)來驗(yàn)證。

這些要求，看似相當(dāng)專業(yè)，實(shí)則早已超出了普通消費(fèi)者的認(rèn)知及舉證能力。更為關(guān)鍵的是，《《保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定：“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外?！?/p>

這意味著，保險(xiǎn)公司，不能無限期地拖延，也不能設(shè)置不合理的技術(shù)門檻來阻礙理賠。

況且只要檢測(cè)機(jī)構(gòu)具備資質(zhì)、檢測(cè)過程規(guī)范、結(jié)果可復(fù)現(xiàn)，就應(yīng)當(dāng)作為有效證據(jù)予以采信。正如我在代理一起類似案件時(shí)所主張的那樣：“醫(yī)學(xué)檢測(cè)不是科研實(shí)驗(yàn)，不需要完美無瑕的數(shù)據(jù)，而是要基于現(xiàn)有臨床證據(jù)作出合理判斷?！?/p>

（三）“經(jīng)……檢測(cè)等證實(shí)”中的“或”字至關(guān)重要

條款中寫明：“且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲道抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)?！边@里的“或”字極為關(guān)鍵。

它表明：只要有一種權(quán)威檢測(cè)方式能夠證實(shí)聽力受損事實(shí)，就滿足條件，無需三種檢測(cè)全部完成。

現(xiàn)實(shí)里不少患者因身體情況難完成所有檢查項(xiàng)目。比如老年人常沒法長(zhǎng)時(shí)間保持安靜，所以很難順利做ABR測(cè)試；兒童一般不配合純音測(cè)聽這類檢查。要是硬要求“全面檢查”，這肯定會(huì)對(duì)弱勢(shì)群體造成更多傷害

這也呼應(yīng)了，《民法典》第四百九十六條——關(guān)于格式條款的規(guī)制精神：提供格式條款的一方，不得借助技術(shù)性語言來規(guī)避自身應(yīng)盡的義務(wù)。

三、如何判斷自己是否符合“聽力輕度受損”的理賠條件

回到現(xiàn)實(shí)操作層面，如果你正面臨聽力下降的問題，該如何初步評(píng)估是否符合理賠標(biāo)準(zhǔn)呢？

建議從以下四個(gè)維度自查，

1.是否發(fā)生在等待期之后

絕大多數(shù)重疾險(xiǎn)，設(shè)有90天，或是180天的等待期。若確診的時(shí)間，在等待期內(nèi)，通常來講，只能退還保費(fèi)，亦或按比例進(jìn)行賠付，無法獲取全額的保險(xiǎn)金。

2.是否有正規(guī)醫(yī)院的專科醫(yī)生診斷

必須由耳鼻喉科?？漆t(yī)生出具明確診斷意見，如“感音神經(jīng)性聾”、“傳導(dǎo)性耳聾”、“突發(fā)性耳聾”等并注明“永久性”、“不可逆性”字樣。僅有“聽力下降”“耳鳴”等模糊描述，不足以支撐理賠。

3.檢測(cè)數(shù)據(jù)是否達(dá)標(biāo)

重點(diǎn)查看，檢測(cè)項(xiàng)目是否包括500Hz、1000Hz、2000Hz；左右耳各自在這三個(gè)頻率下的聽閾數(shù)值，計(jì)算平均值，是否大于80分貝（需留意分別氣導(dǎo)AC與骨導(dǎo)BC的差異，一般以氣導(dǎo)當(dāng)作標(biāo)準(zhǔn)）；是否附有檢測(cè)機(jī)構(gòu)蓋章的原始報(bào)告。

4.是否存在“單耳vs雙耳”的誤解

如前所述，即使僅有一側(cè)耳朵達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，只要合同未明確地將單耳情況排除在外，仍可主張“聽力輕度受損”。尤其當(dāng)另一側(cè)聽力近乎臨近臨界值（例如75dB之上），整體的溝通能力已然受到顯著的影響之時(shí)，更應(yīng)積極地去爭(zhēng)取權(quán)益。

我在處理此類案件時(shí)，常常提醒當(dāng)事人：不要輕易，接受保險(xiǎn)公司的“行業(yè)慣例”說辭。所謂“業(yè)內(nèi)都認(rèn)為要雙耳超標(biāo)”，不過是推諉責(zé)任的話術(shù)罷了。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及其法律反駁

結(jié)合我多年辦案經(jīng)驗(yàn)，保險(xiǎn)公司針對(duì)“聽力輕度受損”的拒賠理由大致可分為以下幾類，每一類都有對(duì)應(yīng)的反擊策略：

理由一：“僅單耳受損，不符合雙耳聽力喪失’的定義”

反駁觀點(diǎn)：

該解釋屬于對(duì)格式條款的，不利擴(kuò)大解釋，違反了《保險(xiǎn)法》第十七條，關(guān)于提示說明義務(wù)的規(guī)定。且“聽力輕度受損”本身就為，獨(dú)立輕癥病種，不應(yīng)套用“雙耳失聰”等重癥標(biāo)準(zhǔn)。司法實(shí)踐中已有判例確認(rèn)：?jiǎn)蝹?cè)重度聽力損失，亦可構(gòu)成“聽力輕度受損”。

除此之外，從功能主義的角度來看，人類的交流依賴于雙耳協(xié)同來定位聲源。一旦一側(cè)完全失去作用，即使對(duì)側(cè)還存有部分聽力，也會(huì)出現(xiàn)定向方面的困難，以及在噪聲環(huán)境下聽不清楚等狀況，這會(huì)嚴(yán)重地影響到生活質(zhì)量。如果保險(xiǎn)公司忽視了這一現(xiàn)實(shí)情況，那就很難說是公平的。

理由二：“平均聽閾未達(dá)80分貝”或“計(jì)算方式錯(cuò)誤”

反駁觀點(diǎn)：

首先應(yīng)核實(shí)在原始檢測(cè)報(bào)告中的那些，具體數(shù)值，去確認(rèn)到底是否存在計(jì)算誤差。其次倘若保險(xiǎn)公司自行地，去聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)來重新進(jìn)行評(píng)估，這樣就必須要確保該機(jī)構(gòu)具備，獨(dú)立性以及公信力，不然的話，其得出的結(jié)論是不具備法律效力的。

更重要的是，《民事訴訟法》第六十八條明確規(guī)定：“書證應(yīng)當(dāng)提交原件。物證應(yīng)當(dāng)提交原物?！弊鳛殛P(guān)鍵證據(jù)的醫(yī)療檢測(cè)報(bào)告，只要來源合法且內(nèi)容完整，法院自然應(yīng)予以采納

我在某次庭審中曾成功駁回保險(xiǎn)公司提出的“檢測(cè)環(huán)境不達(dá)標(biāo)”質(zhì)疑理由是：沒有證據(jù)證明檢測(cè)當(dāng)時(shí)存在干擾因素，且患者無作弊動(dòng)機(jī)，不能憑空懷疑檢測(cè)真實(shí)性。

理由三：“未能證明聽力喪失為永久不可逆”

反駁觀點(diǎn)：

“永久不可逆”乃一醫(yī)學(xué)判斷，并非單純的法律概念只要主治醫(yī)生在病歷中清楚地記載“恢復(fù)可能性，極為低”“建議長(zhǎng)期佩戴助聽器”“已進(jìn)入穩(wěn)定期”等內(nèi)容便可將其視為初步的證明。

除此之外，《《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》第二十五條規(guī)定：“被保險(xiǎn)人已經(jīng)確診患有保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，保險(xiǎn)人以疾病未達(dá)到終末期階段為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持?！?/p>

同理對(duì)于輕癥疾病，只要達(dá)到約定標(biāo)準(zhǔn)，就不應(yīng)苛求“絕對(duì)不可逆”的科學(xué)證明。

理由四：“未做ABR或其他輔助檢測(cè)”

反駁觀點(diǎn)：

條款中使用的是“或”而非“和”這表示各項(xiàng)檢測(cè)之間彼此補(bǔ)充，并非強(qiáng)制并列。若純音測(cè)聽已然能夠清晰地呈現(xiàn)出聽力水平，此時(shí)再執(zhí)意進(jìn)行其他檢測(cè)，便屬于過度舉證了。

值得一提的是，我在擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問期間，曾參與修訂，（一些多份健康險(xiǎn)條款，深深知曉企業(yè)在制定規(guī)則之時(shí)，往往偏向于自我保護(hù)。但一旦步入訴訟階段，法院更加注重實(shí)質(zhì)公平，而非程序上的繁瑣。

結(jié)語

當(dāng)我們簽下那份保單時(shí)，心中懷揣的是一種樸素的信任：當(dāng)我真的倒下時(shí)，有人愿意拉我一把。

可現(xiàn)實(shí)呢，許多人在最需幫助之時(shí)，卻被一句“不符合條款界定”，拒之門外。這并非個(gè)別現(xiàn)象，而是一種結(jié)構(gòu)性難題——保險(xiǎn)公司在銷售時(shí)，大力渲染保障范疇之廣，理賠時(shí)卻想盡辦法縮小賠付界限。

作為一位畢業(yè)于985高校法學(xué)院，兼具審判經(jīng)驗(yàn)與實(shí)務(wù)背景的律師，我始終相信：法律的意義，不僅在于解決個(gè)案糾紛，更在于推動(dòng)制度向好。

聽力受損，雖不像癌癥那般具有致命性，但其卻在悄然間侵蝕著一個(gè)人的社會(huì)連接能力。聽不清對(duì)話，害怕聚會(huì)，逐漸將自己封閉起來——這些心理與社會(huì)方面的成本，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是數(shù)字能夠輕易衡量的。

我們呼吁，保險(xiǎn)公司，回歸保險(xiǎn)的本源：以最大程度的誠信原則，履行合同義務(wù)；尊重醫(yī)學(xué)的專業(yè)判斷，摒棄機(jī)械化的解讀。

而對(duì)于每一位消費(fèi)者而言，請(qǐng)記住，投保前務(wù)必逐條閱讀條款，特別是輕癥定義，出險(xiǎn)之后，需保留所有的診療記錄，特別是那些原始的檢測(cè)報(bào)告；面對(duì)拒賠，不必妥協(xié)，可通過協(xié)商、投訴乃至訴訟維權(quán)；

尋求專業(yè)法律幫助，往往能扭轉(zhuǎn)局面。