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二甲雙胍是控制高血糖的基礎(chǔ)治療藥物。《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023 年版）》指出，它不僅降糖效果良好，還能輕度減輕體重，安全性和耐受性佳，掌握好禁忌證長(zhǎng)期使用，不會(huì)增加高乳酸血癥或乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn) 。

不過(guò)，患者在應(yīng)用時(shí)，注意以下 6 點(diǎn)，能讓藥效發(fā)揮得更好！

一、單用二甲雙胍效果不好怎么辦？

若二甲雙胍單藥治療 3 個(gè)月，且經(jīng)過(guò)充分劑量調(diào)整后，仍未達(dá)到個(gè)體化血糖控制目標(biāo)，可考慮啟動(dòng)聯(lián)合治療；若無(wú)法耐受大劑量二甲雙胍單藥治療，低劑量二甲雙胍與其他降糖藥聯(lián)用也是不錯(cuò)的選擇。

聯(lián)合治療前，需綜合評(píng)估患者年齡、病程、血糖、體重、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能、并發(fā)癥、伴發(fā)疾病、經(jīng)濟(jì)能力和接受意愿等，制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)，再結(jié)合藥品特點(diǎn)選擇聯(lián)合方案。

同時(shí)要注意，聯(lián)合用藥可能增加不良反應(yīng)，如超重T2DM患者，二甲雙胍聯(lián)合阿卡波糖雖能更好控制血糖和體重，但會(huì)增加胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

二、二甲雙胍與哪些非降糖藥，

存在相互作用？

下述情況建議密切監(jiān)測(cè)血糖，并調(diào)整二甲雙胍和（或）相互作用的藥物劑量：

1.使用經(jīng)腎小管排泌的陽(yáng)離子藥物

如氨氯吡咪、地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、奎尼丁、奎寧、雷尼替丁、氨苯蝶啶、甲氧芐氨嘧啶、萬(wàn)古霉素等；

2.服用某些可引起血糖升高的藥物

如噻嗪類或其他利尿劑、糖皮質(zhì)激素、吩噻嗪、甲狀腺制劑、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、煙堿酸、擬交感神經(jīng)藥、鈣離子通道阻滯劑、異煙肼等；

3.氯磺丙脲

因氯磺丙脲在體內(nèi)作用持續(xù)時(shí)間為24~48h，易發(fā)生低血糖。服用氯磺丙脲的患者在換用二甲雙胍的最初2周要密切監(jiān)測(cè)血糖；

4.其他

合用樹(shù)脂類藥物（如蘇合香、血竭、乳香等）會(huì)減少二甲雙胍的吸收；二甲雙胍有增加華法林的抗凝血傾向。

三、肝腎功能不全者可以使用二甲雙胍嗎？

（1）腎功能

二甲雙胍本身對(duì)腎功能無(wú)不良影響，但因二甲雙胍以原形從腎臟排泄，腎功能不全的患者二甲雙胍蓄積和發(fā)生乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加。

>>> 推薦意見(jiàn)：

◆ 老年或腎功能不全的 2 型糖尿病患者應(yīng)在用藥前及接受藥物治療期間定期檢查腎功能（至少每年 1 次），并根據(jù) eGFR 水平調(diào)整二甲雙胍的劑量；

◆ 二甲雙胍在 eGFR < 45 mL·min-1·1.73 m-2 的患者中慎用或減量使用，在 eGFR < 30 mL·min-1·1.73 m-2 的患者中禁用；

◆ 患者在接受造影檢查前和檢查時(shí)、麻醉/手術(shù)時(shí)建議停用二甲雙胍，檢查后和術(shù)后至少 48 h 且復(fù)查腎功能無(wú)惡化后再重新開(kāi)始治療。

（2）肝功能

二甲雙胍不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，幾乎不增加肝功能損害風(fēng)險(xiǎn)，但肝功能嚴(yán)重受損會(huì)明顯限制乳酸的清除能力。

>>> 推薦意見(jiàn)：

◆ 二甲雙胍在患者血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常上限 3 倍以上時(shí)應(yīng)避免使用。

四、二甲雙胍的不良反應(yīng)有哪些？

（1）胃腸道不良反應(yīng)

二甲雙胍最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和食欲不振，多發(fā)生于治療早期，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，大多數(shù)患者通常可以自行緩解。

（2）乳酸酸中毒

二甲雙胍與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定。在掌握好禁忌證的前提下，長(zhǎng)期使用二甲雙胍不增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。

此外，在肝腎功能受損或伴有可導(dǎo)致機(jī)體缺氧疾病的情況下，服用二甲雙胍期間飲酒，將導(dǎo)致乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，因此服用二甲雙胍期間應(yīng)避免飲酒。

（3）維生素 B12 缺乏

長(zhǎng)期使用二甲雙胍與維生素 B12 水平的下降有關(guān)。建議維生素 B12 攝入或吸收不足的患者每年監(jiān)測(cè) 1 次血清維生素 B12 水平。

五、如何減輕胃腸道不良反應(yīng)？

小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量或者改用緩釋制劑可提高胃腸道耐受性。

二甲雙胍可在進(jìn)餐時(shí)服用或餐后立即服用，劑量調(diào)整原則為“小劑量起始，逐漸加量”，通常每日劑量1500~2 000 mg，分2~3次服用。

二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500 mg/d，最佳有效劑量為2000 mg/d。成人普通片可用的最大劑量為2550 mg/d，緩釋劑型推薦最大劑量為2000 mg/d。

在500~2000 mg/d的劑量范圍內(nèi)，二甲雙胍的降糖效果與劑量呈正相關(guān)。扣除安慰劑效應(yīng)后，500 mg/d 二甲雙胍可降低HbA1c 0.6%，2000 mg/d可降低HbA1c 2.0%且胃腸道不良反應(yīng)與1000 mg/d或1500 mg/d無(wú)明顯差異。

普通片在胃內(nèi)崩解釋放，腸溶片和膠囊在腸道崩解釋放，緩釋片和緩釋膠囊在胃腸道內(nèi)緩慢溶出、釋放。相較于普通片，緩釋制劑具有更少的腹脹和腹瀉不良反應(yīng)。

六、二甲雙胍在哪些情況下禁用？

二甲雙胍的禁忌證包括：

（1）嚴(yán)重的腎功能不全；
（2）可能影響腎功能的急性病情，如脫水、嚴(yán)重感染、休克等；
（3）可造成組織缺氧的疾?。ㄓ绕涫羌毙约膊』蚵约膊〉膼夯缡Т鷥斝孕牧λソ?、呼吸衰竭、近期發(fā)作的心肌梗死和休克；
（4）嚴(yán)重感染和外傷、外科大手術(shù)，臨床有低血壓和缺氧等；
（5）對(duì)該藥中任何成分過(guò)敏者；
（6）任何急性代謝性酸中毒，包括酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒；
（7）肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒；
（8）維生素 B12、葉酸缺乏未糾正者。

參考文獻(xiàn)：

[1]《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》更新專家組. 二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023年版）[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2023, 62(6): 619-630. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20230305-00131.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中國(guó)成人2型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識(shí)[J]. 藥品評(píng)價(jià), 2018年增刊第1期:5-22.

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