梁嘉琳/文 如果醫(yī)保藥品的診療方案與藥品說明書適應(yīng)癥、醫(yī)保備注欄不一致，醫(yī)保能不能報銷？會不會有欺詐騙保風(fēng)險？4月17日，國家醫(yī)保局通過答記者問的形式，對超適應(yīng)癥用藥、聯(lián)合用藥的合規(guī)性、可支付性進行權(quán)威解釋，力圖讓醫(yī)務(wù)人員能安心診療，讓患者能順暢報銷。

例如，在惡性腫瘤治療中，當(dāng)一款新上市的免疫治療藥物獲批了新適應(yīng)癥，而與之聯(lián)用的“老藥”說明書長期未更新、且未載明該適應(yīng)癥時，醫(yī)保局明確，醫(yī)保支付將依據(jù)新藥的說明書來認(rèn)定，只要新藥在目錄內(nèi)且符合支付條件，聯(lián)用所涉及的老藥也可按規(guī)定報銷。

2019年醫(yī)保目錄實現(xiàn)“一年一調(diào)”后，一個矛盾日益凸顯：藥品準(zhǔn)入在提速，但具有法定效力的說明書更新卻嚴(yán)重滯后。其根源在于藥品說明書的調(diào)整門檻很高，企業(yè)需要投入上億元資金與至少三年時間開展補充臨床試驗；另一方面，如果僅為藥品新增適應(yīng)癥，醫(yī)保局往往認(rèn)為是“微創(chuàng)新”，要求降價才能報銷。投入巨大卻無收益增量，企業(yè)也就沒有更新說明書的動力。

但是，沿用現(xiàn)行藥品說明書進行臨床決策，仍會使醫(yī)療機構(gòu)陷入法律與醫(yī)保支付的雙重困境。雖然修訂后的《醫(yī)師法》已明確，臨床急需、患者知情同意、有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的超說明書用藥不構(gòu)成違法，但醫(yī)?；鹑詫⑵渑懦谥Ц斗秶?。這種“合法卻不報銷”的割裂，在實踐中可能催生出一種無奈的“善意”：醫(yī)生若不忍看到患者“因病致貧”，有時會采取竄換醫(yī)保編碼的方式將費用“合法化”報銷，但這行為本身已構(gòu)成欺詐騙保，使醫(yī)生個人面臨巨大的法律與職業(yè)風(fēng)險。

在超說明書用藥方面，醫(yī)保部門站在監(jiān)管者的立場，會擔(dān)心部分醫(yī)學(xué)專家可能和醫(yī)藥企業(yè)形成合謀，造成創(chuàng)新藥的濫用及對醫(yī)保資金的過度消耗。的確，對于跨適應(yīng)癥的高值創(chuàng)新藥而言，超適應(yīng)癥用藥意味著患者市場的巨大放量，容易成為部分創(chuàng)新藥企實施政策套利的空間。因此，既要管住超說明書用藥領(lǐng)域亂象，又不能誤傷合理合法的患者用藥，“放”與“管”之間需要極其高超的平衡術(shù)。

2026年3月，上海市醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會對本地醫(yī)療工作者調(diào)查問卷顯示，創(chuàng)新藥雖納入醫(yī)保藥品目錄但患者自付比例高（53.95%），而影響創(chuàng)新藥臨床應(yīng)用的首要因素是醫(yī)保支付政策（81.93%）。如果醫(yī)保政策優(yōu)化速度跟不上創(chuàng)新藥的研發(fā)上市與臨床診療方案的創(chuàng)新速度，將造成“三醫(yī)”協(xié)同新的梗阻。

作為應(yīng)對，國家醫(yī)保局借鑒“兩高”（最高人民法院、最高人民檢察院）司法解釋的經(jīng)驗，在不改動藥品說明書和醫(yī)保支付限定條件的前提下，對技術(shù)性規(guī)則進行詳細(xì)解釋和具體舉例說明。這既尊重了現(xiàn)行法定藥品說明書的權(quán)威性、保障了醫(yī)保支付限定條件的穩(wěn)定性，也保留了技術(shù)規(guī)則層面“釋法”的靈活性——這是醫(yī)保治理工具的創(chuàng)新。

值得肯定的是，本次醫(yī)保局的解釋說明會同國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司、醫(yī)保中心，組織藥學(xué)、臨床、醫(yī)保專家先進行了論證。醫(yī)療服務(wù)具有高度的專業(yè)門檻，存在信息不對稱特征，特別是惡性腫瘤、罕見病等涉及的治療方案很復(fù)雜，此類醫(yī)療服務(wù)合理性的判定標(biāo)準(zhǔn)掌握在國內(nèi)外頂尖醫(yī)學(xué)專家手中，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)聽從專業(yè)的意見。

然而，要從根本上破解創(chuàng)新藥進得了醫(yī)保，卻報銷不了的問題，我們還需要做出以下努力：

一方面，鑒于醫(yī)保按病種/病組付費（DRG/DIP）及其考核政策有待優(yōu)化，患者用藥自費率偏高會造成醫(yī)保定點醫(yī)院被扣分，甚至造成“醫(yī)保虧損”，這也影響到超說明書用藥的自費患者。因此，對那些在簽署知情同意書之后，仍然愿意自費使用創(chuàng)新藥的患者，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)允許其退出DRG/DIP結(jié)算通道，確保公立醫(yī)院不被控費政策誤傷。

另一方面，醫(yī)保部門通過“答記者問”“便函”等方式對支付限定條件進行解釋，雖具權(quán)威性，但因其出臺頻次有限、回應(yīng)范圍特定，相較于臨床實踐中層出不窮的個性化、前沿性難題，仍顯“不解渴”。我們需要從根本上建立一個動態(tài)響應(yīng)機制。例如，可借鑒互聯(lián)網(wǎng)眾包模式，由系統(tǒng)每日動態(tài)收集來自地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、一線醫(yī)師及患者組織的具體問題；隨后，通過大數(shù)據(jù)分析，將問題精準(zhǔn)匹配并派發(fā)給對應(yīng)的臨床、藥學(xué)、醫(yī)保及衛(wèi)生技術(shù)評估專家；專家形成的共識或解答建議，經(jīng)國家醫(yī)保局組織審定后，在官方平臺設(shè)立的“醫(yī)保藥品支付答疑專區(qū)”統(tǒng)一發(fā)布。如此，方能將偶發(fā)、被動的政策釋疑，轉(zhuǎn)化為常態(tài)化、前瞻性的規(guī)則澄清，最終實現(xiàn)醫(yī)保支付方、醫(yī)療服務(wù)方與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)方的同頻共振。

（作者系“健康國策2050”創(chuàng)辦人、研究員）

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