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泌尿系統(tǒng)作為人體重要的代謝與排毒系統(tǒng)，默默維持著機(jī)體平衡，卻常被大眾忽視。尿頻、尿急、血尿等看似平常的小癥狀，背后可能隱藏著腫瘤或罕見病的預(yù)警信號(hào)。

全國(guó)腫瘤防治宣傳周收尾之際，本期《全民健康大講堂》節(jié)目在邀請(qǐng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科主任醫(yī)師、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)腎癌和尿路上皮癌專家委員會(huì)委員張進(jìn)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)青委會(huì)副主委李超，從癥狀識(shí)別、高危篩查、精準(zhǔn)診療、長(zhǎng)期管理四大維度，為大家搭建一套完整的泌尿健康防護(hù)體系。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科主任醫(yī)師、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)腎癌和尿路上皮癌專家委員會(huì)委員張進(jìn)

無痛性血尿，最危險(xiǎn)的“紅色警報(bào)”

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見卻極易被忽視的惡性腫瘤，不少人出現(xiàn)血尿、尿頻、尿急等癥狀時(shí)，常當(dāng)作小問題拖延，殊不知這可能是腫瘤發(fā)出的關(guān)鍵預(yù)警。

很多人發(fā)現(xiàn)血尿后，會(huì)誤以為是上火、尿路感染、結(jié)石或腎炎。張進(jìn)表示，這些疾病確實(shí)可能伴隨血尿，但多伴有疼痛等其他癥狀，與膀胱癌無痛性血尿有明顯區(qū)別，一旦出現(xiàn)無痛血尿，絕不能拖延。

不少人依賴常規(guī)體檢腹部B超排查腫瘤，李超提醒，腹部B超主要針對(duì)肝、膽、胰、脾、腎等腹腔器官，對(duì)輸尿管、膀胱、前列腺、尿道等部位無法清晰顯示，僅對(duì)腎臟腫瘤檢出率較高，用于篩查膀胱癌存在明顯缺陷。想要精準(zhǔn)排查泌尿系統(tǒng)腫瘤，應(yīng)選擇專項(xiàng)泌尿系B超。

李超補(bǔ)充，B超分辨率有限，且受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)影響較大，直徑小于1厘米的膀胱腫瘤很難被發(fā)現(xiàn)。此時(shí)需進(jìn)一步做CT、磁共振等客觀影像學(xué)檢查，彌補(bǔ)B超的不足。而在所有檢查中，膀胱鏡是診斷膀胱腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，能直接觀察膀胱腔內(nèi)情況，有效避免扁平狀、向肌層浸潤(rùn)生長(zhǎng)的腫瘤被漏診。

很多人因恐懼拒絕膀胱鏡，如今檢查技術(shù)已大幅優(yōu)化，軟鏡替代傳統(tǒng)硬鏡，舒適度顯著提升，懼怕疼痛者可選擇靜脈麻醉，睡一覺即可完成5至10分鐘檢查。對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，或影像學(xué)檢查無明確病灶但癥狀持續(xù)的患者，膀胱鏡檢查是最穩(wěn)妥的選擇。

近年來，尿液甲基化檢測(cè)、基因突變檢測(cè)等無創(chuàng)分子技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床。這類檢查僅需留取尿液，無創(chuàng)無痛、準(zhǔn)確率較高，適合無法接受膀胱鏡的血尿患者作為初篩手段，也可用于膀胱腫瘤術(shù)后隨訪，減少膀胱鏡檢查頻率。

需要注意的是，無創(chuàng)分子檢測(cè)僅為輔助手段，一旦結(jié)果呈陽性，必須及時(shí)進(jìn)行膀胱鏡檢查，直觀明確病灶位置與性質(zhì)，為后續(xù)精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科主任醫(yī)師、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)腎癌和尿路上皮癌專家委員會(huì)委員 張進(jìn)

腎臟結(jié)節(jié)與錯(cuò)構(gòu)瘤，良性也需定期“盯防”

很多人體檢時(shí)還會(huì)發(fā)現(xiàn)腎臟有小囊腫，囊腫和腎癌有什么區(qū)別？張進(jìn)解釋，囊腫需要分型，大致有四種類型。普通老百姓常說的單純性囊腫，囊壁薄、沒有分隔，這種囊腫基本上是良性的，問題不大。但還有一些復(fù)雜囊腫，囊壁較厚、有多個(gè)分隔，其中一部分就有惡變的可能。影像學(xué)上通常會(huì)根據(jù)囊腫的形態(tài)進(jìn)行分級(jí)，三級(jí)或四級(jí)的復(fù)雜囊腫就需要積極干預(yù)。因此，發(fā)現(xiàn)腎臟囊腫后，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為“沒事”，而應(yīng)該由醫(yī)生根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)判斷其性質(zhì)，必要時(shí)定期隨訪或手術(shù)。

還有一種常見的良性腎臟腫瘤叫做腎錯(cuò)構(gòu)瘤。很多患者查出錯(cuò)構(gòu)瘤后，醫(yī)生說是良性的，不用管。但張進(jìn)特別提醒，錯(cuò)構(gòu)瘤最大的風(fēng)險(xiǎn)不在于癌變，而在于出血。一般來講，錯(cuò)構(gòu)瘤很少會(huì)癌變，但如果腫瘤長(zhǎng)到四公分以上，就有可能引起大出血，甚至導(dǎo)致休克，因此四公分以上的錯(cuò)構(gòu)瘤是需要干預(yù)的。雖然錯(cuò)構(gòu)瘤本身不太會(huì)癌變，但有一部分病人可能是誤診——B超提示錯(cuò)構(gòu)瘤，實(shí)際上可能是惡性的腎癌。

張進(jìn)在門診中就遇到過這樣的病例，患者B超查出來說是錯(cuò)構(gòu)瘤，后來做了CT才發(fā)現(xiàn)是惡性的實(shí)性腫瘤。因此，不能因?yàn)锽超說是錯(cuò)構(gòu)瘤就掉以輕心，一定要通過增強(qiáng)CT等檢查明確診斷。此外，還有一種非常少見的情況叫做上皮樣血管平滑肌脂肪瘤，這種腫瘤有三分之一會(huì)出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)移，也需要特別當(dāng)心。對(duì)于錯(cuò)構(gòu)瘤，定期的隨訪是必要的，四公分以上就應(yīng)考慮手術(shù)。對(duì)于女性患者，如果準(zhǔn)備懷孕，一般建議更積極地干預(yù)，因?yàn)閼言衅陂g體內(nèi)激素變化可能增加錯(cuò)構(gòu)瘤出血的風(fēng)險(xiǎn)。

PSA升高不等于前列腺癌

很多中年男性在體檢中發(fā)現(xiàn)PSA升高，立刻非常緊張，認(rèn)為這就意味著得了前列腺癌。李超在節(jié)目中給出了明確的答案：PSA高不代表一定是癌，大家可以先放下心來。PSA是前列腺特異性抗原，目前作為前列腺癌的篩查指標(biāo)，但它也會(huì)受到很多良性情況的影響。PSA與良性前列腺增生的體積成正比，也就是說前列腺體積越大，PSA可能就越高。前列腺炎也會(huì)導(dǎo)致PSA升高。此外，一些生活習(xí)慣也會(huì)影響PSA的水平，比如騎車會(huì)擠壓前列腺，如果剛騎完車第二天就去查PSA，結(jié)果也可能偏高。

那么，什么樣的PSA升高需要重視呢？正常的PSA值是小于4納克每毫升。如果PSA超過10，而且第二次復(fù)查時(shí)比之前更高，呈現(xiàn)持續(xù)性的、漸進(jìn)性的增加，這就提醒有可能存在惡性病變，需要進(jìn)一步做其他檢查。PSA在4到10之間被稱為“灰區(qū)”，意思是可上可下，需要結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。臨床上還有一個(gè)重要指標(biāo)叫做游離PSA與總PSA的比值。如果這個(gè)比值小于0.16，得癌的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高；如果大于0.25，得癌的概率就相對(duì)較低。

哪些人應(yīng)該做PSA篩查？李超介紹，女性不需要做這項(xiàng)檢查。對(duì)于男性，一般40歲以下不需要常規(guī)篩查，50歲以上可以每年做一次PSA檢查。如果家族中有直系親屬得過前列腺癌，比如父親、叔叔、伯伯，那么篩查年齡需要提前到45歲。因?yàn)橛屑易迨返那傲邢侔┗颊?，發(fā)病年齡可能比常規(guī)患者更早，有可能在60歲以下就表現(xiàn)出癥狀。

如果PSA出現(xiàn)異常，醫(yī)生可能會(huì)建議做前列腺的磁共振檢查，看看影像學(xué)上是否有相應(yīng)的變化。確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)是前列腺穿刺活檢，通過穿刺取得病理組織才能最終確診。而PSMAPETCT是一種更先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，它主要用于前列腺癌的分期。當(dāng)前列腺癌已經(jīng)確診，并且病理提示中高危、惡性程度較高時(shí)，醫(yī)生會(huì)通過PSMAPETCT來判斷腫瘤有沒有轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)或者其他遠(yuǎn)處器官。此外，對(duì)于前列腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，如果隨訪中發(fā)現(xiàn)PSA越來越高，但磁共振等檢查找不到病灶在哪里，PSMAPETCT就能提供很好的幫助，它的分辨率更高，發(fā)現(xiàn)病灶的能力更強(qiáng)。找到轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)灶之后，還可以進(jìn)行核素的定點(diǎn)治療。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)青委會(huì)副主委 李超

關(guān)注腎臟相關(guān)罕見病

在常見的高發(fā)腫瘤之外，節(jié)目中兩位專家還特別關(guān)注了一類發(fā)病率低但危害極大的泌尿系統(tǒng)罕見病。這類疾病癥狀不典型，極易誤診，延誤治療可能導(dǎo)致腎衰竭或腫瘤轉(zhuǎn)移。

在一般腎癌患者中，目前認(rèn)為2-4%腎癌患者與遺傳有關(guān)。VHL綜合征患者可能在15歲前無癥狀，20歲甚至30歲后才逐漸出現(xiàn)表型。對(duì)于已確診患者，建議家族成員進(jìn)行基因篩查，以發(fā)現(xiàn)致病基因攜帶者。這些尚無臨床表現(xiàn)的攜帶者需要定期隨訪，國(guó)際上通常建議從15歲開始，每?jī)赡曜鲆淮未殴舱窕駽T，以便早期發(fā)現(xiàn)病灶。

遺傳性腎癌與普通散發(fā)性腎癌不同：普通腎癌術(shù)后觀察五年或十年，十年以上無復(fù)發(fā)可認(rèn)為治愈，但遺傳性腎癌是終身的，患者切除一個(gè)腫瘤后，腎臟其它部位可能再長(zhǎng)新的腫瘤?？赡茉匍L(zhǎng)。因此遺傳性腎癌患者需要終身隨訪，且由于基因改變可累及多個(gè)器官，需要一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行長(zhǎng)期綜合管理。

腎上腺還有一種罕見腫瘤叫嗜鉻細(xì)胞瘤。它分泌兒茶酚胺類激素，包括多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素，這些激素在臨床上都是升壓藥。如果腎上腺長(zhǎng)了這種腫瘤，它會(huì)不停分泌升壓激素，導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)，出現(xiàn)高血壓危象，患者可表現(xiàn)為劇烈頭痛、心慌、心肌缺血等。張進(jìn)進(jìn)一步解釋，還有一種隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤，平時(shí)無癥狀，只有觸碰腫瘤時(shí)才引發(fā)血壓波動(dòng)。嗜鉻細(xì)胞瘤的確診需結(jié)合典型癥狀、血液和尿液中兒茶酚胺指標(biāo)顯著升高以及影像學(xué)特征。一旦確診，手術(shù)治療與普通腫瘤完全不同。

李超介紹，普通腎臟腫瘤在診斷明確后，即可及早安排手術(shù)。但嗜鉻細(xì)胞瘤必須進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，一般需兩到四周，通過藥物降壓、擴(kuò)容，待患者體征穩(wěn)定后才能手術(shù)。否則，切掉腫瘤后升壓激素突然消失，血管瞬間擴(kuò)張，血壓急劇下降，會(huì)帶來生命危險(xiǎn)。

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