來源：界面新聞

　　界面新聞?dòng)浾?| 馮麗君

　　去尼泊爾高海拔地區(qū)甚至珠峰徒步，你會(huì)提前給自己買保險(xiǎn)嗎？ 現(xiàn)實(shí)情況是：或基本無保險(xiǎn)可保。

　　近日，一則“復(fù)雜的保險(xiǎn)欺詐網(wǎng)絡(luò)”被曝光。尼泊爾警方調(diào)查顯示，有3家直升機(jī)公司、3家醫(yī)院、十多家徒步公司、保險(xiǎn)代理人和徒步向?qū)Ч唇Y(jié)，通過涉及外國(guó)登山者和徒步者的假裝救援行動(dòng)欺詐性地索賠保險(xiǎn)賠付。

　　界面新聞?dòng)浾卟樵儼l(fā)現(xiàn)，近年來，部分保險(xiǎn)公司的境外高海拔雪山徒步保險(xiǎn)產(chǎn)品已將尼泊爾地區(qū)排除在外，能夠承保尼泊爾高海拔雪山徒步的保險(xiǎn)產(chǎn)品越來越少，且在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上層層限制。

　　事實(shí)上，不僅僅是高海拔地區(qū)徒步，境外潛水、滑雪等小眾但危險(xiǎn)系數(shù)較高的運(yùn)動(dòng)，普遍存在保障收緊、承保范圍受限的相似困境。

　　如何騙保？

　　尼泊爾政府近期披露，3家在珠穆朗瑪峰等登山圣地運(yùn)營(yíng)的山地救援機(jī)構(gòu)，涉嫌通過虛構(gòu)或制造不必要的直升機(jī)救援行動(dòng)，騙取了保險(xiǎn)公司近2000萬美元的巨額賠付。

　　據(jù)環(huán)球時(shí)報(bào)，這3家山地救援機(jī)構(gòu)位于尼泊爾加德滿都。因?yàn)樵S多游客的救援費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付，2022年至2025年間，這些機(jī)構(gòu)不斷勸說僅有輕微不適或病情完全能在現(xiàn)場(chǎng)處理的登山者夸大病情，對(duì)保險(xiǎn)公司稱自己需要空中緊急撤離，保險(xiǎn)公司賠付的直升機(jī)救援費(fèi)用成為這些機(jī)構(gòu)的重要收入。

　　同時(shí)，救援機(jī)構(gòu)也在虛報(bào)救援次數(shù)以獲得更多保險(xiǎn)賠付額。據(jù)環(huán)球時(shí)報(bào)，一家機(jī)構(gòu)派飛機(jī)1次接回了4名登山者，但在申請(qǐng)賠付時(shí)卻稱自己進(jìn)行了4次行動(dòng)，獲得4筆賠付。為騙取保險(xiǎn)公司的信任，這些公司還聯(lián)合一家私立醫(yī)院偽造就診記錄和醫(yī)療報(bào)告。當(dāng)?shù)鼐浇?jīng)過數(shù)月調(diào)查，認(rèn)定這3家救援機(jī)構(gòu)過去數(shù)年的300次救援中有相當(dāng)一部分是不必要或捏造的行動(dòng)。

　　今年1月，首批6名涉案救援公司運(yùn)營(yíng)人員被捕。3月12日，尼泊爾中央調(diào)查局（CIB）以有組織犯罪和欺詐罪對(duì)32人提起公訴，目前已逮捕9人，另有23人在逃。

　　承保產(chǎn)品減少

　　近年來，尼泊爾地區(qū)直接被部分保險(xiǎn)公司排除在外。

　　界面新聞?dòng)浾甙l(fā)現(xiàn)，華泰財(cái)險(xiǎn)“樂游全球”系列一款境外全球旅游險(xiǎn)產(chǎn)品可承保海拔6000米以下的遠(yuǎn)足徒步、登山運(yùn)動(dòng)，提供緊急醫(yī)療運(yùn)送送返、海外醫(yī)療救護(hù)車費(fèi)用補(bǔ)償和附加旅行醫(yī)療費(fèi)用等，但尼泊爾不在承保范圍內(nèi)。目前該產(chǎn)品已停售。

　　美亞財(cái)險(xiǎn)此前的萬國(guó)游蹤境外旅游險(xiǎn)（全球版）完美計(jì)劃承保尼泊爾地區(qū)，保險(xiǎn)責(zé)任包括醫(yī)療運(yùn)送和送返，但該產(chǎn)品條款顯示，由于高原反應(yīng)導(dǎo)致的身故均不屬于本合同承保的意外事故。美亞財(cái)險(xiǎn)官方客服告訴界面新聞?dòng)浾撸澳壳霸摦a(chǎn)品已在官網(wǎng)、小程序、公眾號(hào)下架，自2025年11月1日起公司調(diào)整個(gè)人旅行保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售渠道，目前已無在售個(gè)人旅行保險(xiǎn)�！�

　　京東安聯(lián)環(huán)游四海（互聯(lián)網(wǎng)版）可承保海拔6000米以下地區(qū)的徒步，在醫(yī)療運(yùn)送和送返欄目，該產(chǎn)品注明“尼泊爾地區(qū)的直升機(jī)救援費(fèi)用以6000元為限”。界面新聞了解到，6000元難以覆蓋尼泊爾珠峰單次直升機(jī)救援費(fèi)用，還需徒步者額外自費(fèi)約2萬元。

　　京東安聯(lián)工作人員告訴界面新聞?dòng)浾�，“該產(chǎn)品的全球救援網(wǎng)絡(luò)為安聯(lián)集團(tuán)旗下自營(yíng)全球救援網(wǎng)絡(luò)，但具體要看當(dāng)時(shí)的具體情況，也可能是當(dāng)?shù)氐木仍畽C(jī)構(gòu)�！�

　　此外，京東安聯(lián)該款產(chǎn)品尼泊爾徒步僅承保ABC路線。ABC路線為高海拔徒步入門級(jí)路線，最高海拔約4000米，而難度更高、最高海拔超5000米的ACT、EBC路線均不在承保范圍。

　　平安24全球旅游保險(xiǎn)E款（單次）（互聯(lián)網(wǎng)版）可承保尼泊爾地區(qū)，該產(chǎn)品特色為安盛提供的全球救援服務(wù)。其最新不承保地區(qū)信息顯示，援助提供方不承擔(dān)“被保險(xiǎn)人位于海拔5500米高處活動(dòng)或作業(yè)時(shí)”導(dǎo)致的責(zé)任。

　　在選擇有限且限制頗多的情況下，徒步者轉(zhuǎn)為購(gòu)買專業(yè)旅行救援服務(wù)。一位近期完成珠峰EBC路線徒步的戶外愛好者告訴界面新聞?dòng)浾�，“一般情況下，去珠峰登山的徒步者會(huì)買Global Rescue（全球救援公司）服務(wù)，不再購(gòu)買旅游險(xiǎn)�！�

　　“尼泊爾徒步保險(xiǎn)產(chǎn)品持續(xù)縮減、承保風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)攀升，是系統(tǒng)性騙保亂象與原生自然高風(fēng)險(xiǎn)共同作用的結(jié)果，其中跨境產(chǎn)業(yè)鏈?zhǔn)津_保是核心主導(dǎo)因素。”蘇商銀行特約研究員付一夫告訴界面新聞，“當(dāng)?shù)芈糜巍⒑娇站仍�、醫(yī)療行業(yè)形成完整利益鏈條，人為制造輕癥病情、虛構(gòu)緊急救援場(chǎng)景，拆分救援申報(bào)、套取巨額保險(xiǎn)理賠，長(zhǎng)期高額欺詐賠付讓險(xiǎn)企持續(xù)虧損�！�

　　北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)博士后朱俊生教授對(duì)界面新聞分析稱，“尼泊爾雪山徒步中存在利用虛構(gòu)救援事件套取保險(xiǎn)金的犯罪行為，這增加了保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致部分保險(xiǎn)公司減少或排除對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的承保。”

　　另一方面，“小眾”與“高風(fēng)險(xiǎn)”同時(shí)存在，也給保險(xiǎn)公司產(chǎn)品設(shè)計(jì)提出了難題。

　　“尼泊爾地區(qū)徒步活動(dòng)的極高風(fēng)險(xiǎn)，特別是極端天氣、突發(fā)事故等，要求保險(xiǎn)公司定制高保額產(chǎn)品以覆蓋救援費(fèi)用。然而，由于保費(fèi)水平與市場(chǎng)接受度的平衡問題，保險(xiǎn)公司難以覆蓋高風(fēng)險(xiǎn)所需的賠付，導(dǎo)致逐漸減少承保。”朱俊生對(duì)界面新聞表示。

　　承保小眾高危項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司應(yīng)如何做？

　　除尼泊爾雪山徒步外，其他小眾高�；顒�(dòng)如滑雪、潛水、跳傘等，也多被保險(xiǎn)拒之門外。

　　如“被保險(xiǎn)人進(jìn)行潛水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔、熱氣球、跳傘、攀巖、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、柔道、空手道、跆拳道、拳擊、特技表演、蹦極、賽馬、賽車、各種車輛表演及車輛競(jìng)賽等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)及職業(yè)競(jìng)技比賽”也屬于平安24全球旅游保險(xiǎn)E款（單次）（互聯(lián)網(wǎng)版）援助提供方不承擔(dān)責(zé)任的情況。

　　上述京東安聯(lián)的保險(xiǎn)產(chǎn)品也不承�；枰�、滑翔傘、跳傘和潛水深度大于18米的活動(dòng)。

　　“滑雪、潛水等高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目面臨相似挑戰(zhàn)，較高的理賠責(zé)任和小眾市場(chǎng)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司承保時(shí)謹(jǐn)慎，可能提高保費(fèi)或排除某些高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)�！敝炜∩鷮�(duì)界面新聞表示，保險(xiǎn)公司面臨的挑戰(zhàn)主要是需平衡高風(fēng)險(xiǎn)與高賠付之間的矛盾，精準(zhǔn)定價(jià)并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。市場(chǎng)容量小且風(fēng)險(xiǎn)高，保險(xiǎn)公司面臨需求不足和無法承受的理賠風(fēng)險(xiǎn)。

　　“戶外出行保險(xiǎn)剛需與險(xiǎn)企供給不足的矛盾長(zhǎng)期存在�！备兑环�?qū)缑嫘侣劮治龅�，保險(xiǎn)公司承保主要面臨多重挑戰(zhàn)：一是項(xiàng)目場(chǎng)景分散，歷史出險(xiǎn)數(shù)據(jù)匱乏，風(fēng)險(xiǎn)難以精準(zhǔn)量化精算；二是野外偏遠(yuǎn)區(qū)域查勘困難，救援成本高昂，理賠核驗(yàn)成本極高；三是極易形成利益勾結(jié)，投保人、當(dāng)?shù)胤⻊?wù)商聯(lián)合騙保的道德風(fēng)險(xiǎn)突出。

　　在產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)層面，付一夫表示，險(xiǎn)企需要按照項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、活動(dòng)難度差異化定價(jià)；清晰劃定保障邊界，明確免責(zé)項(xiàng)目與賠付限額；固定合作正規(guī)救援機(jī)構(gòu)，嚴(yán)控承保門檻；合理設(shè)置免賠額度與賠付比例，依托風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)機(jī)制平衡保障需求與經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品可持續(xù)運(yùn)營(yíng)。

　　朱俊生認(rèn)為，保險(xiǎn)公司需依據(jù)活動(dòng)特點(diǎn)、歷史理賠數(shù)據(jù)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)定保單條款，同時(shí)考慮活動(dòng)難度、救援服務(wù)的覆蓋以及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況。

　　在避免騙保方面，“保險(xiǎn)公司需要搭建投保、出險(xiǎn)、理賠全鏈條閉環(huán)風(fēng)控體系。投保環(huán)節(jié)細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，明確不同路線承保范圍，從源頭限制高風(fēng)險(xiǎn)套利空間，篩選正規(guī)出行資質(zhì)，剔除不合規(guī)投保需求。出險(xiǎn)環(huán)節(jié)建立跨境救援預(yù)授權(quán)機(jī)制，所有救援行動(dòng)需提前核驗(yàn)審批，對(duì)接當(dāng)?shù)睾娇诊w行記錄、診療檔案交叉驗(yàn)證，杜絕虛假救援、重復(fù)報(bào)賬等欺詐行為。理賠環(huán)節(jié)強(qiáng)化大數(shù)據(jù)風(fēng)控篩查，監(jiān)測(cè)高頻報(bào)案、異常高額救援等可疑訂單，嚴(yán)格審核醫(yī)療單據(jù)真實(shí)性�！备兑环�?qū)缑嫘侣劚硎荆巴瑫r(shí)切斷灰色利益鏈條，理賠資金直接兌付被保險(xiǎn)人，建立國(guó)際行業(yè)欺詐黑名單與信息共享機(jī)制，完善事后追償追責(zé)流程。兼顧真實(shí)遇險(xiǎn)人員保障權(quán)益，從全流程堵塞欺詐漏洞，降低不必要的賠付損失。 ”