從理念到落地，如何把碎片化的診療織成一張安全網(wǎng)。

撰文：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

當(dāng)心血管疾病、腦血管疾病、外周血管疾病、糖尿病血管病變……這些名詞依然在各大醫(yī)院科室涇渭分明時(shí)，一種全新的診療理念正在突破傳統(tǒng)。它不再以器官為界，而是回歸疾病的本源——血管。

在第十五屆胸痛中心大會(huì)的香港會(huì)場(chǎng)，我們有幸專訪了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院心內(nèi)主任楊靖教授。作為葛均波院士泛血管理論的實(shí)踐者，楊靖教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)在泛血管疾病管理中心（PVMC）的建設(shè)中趟出了一條從理念到落地的創(chuàng)新之路。他如何理解這場(chǎng)診療模式的深刻變革？在真實(shí)的醫(yī)療場(chǎng)景中，泛血管中心又是如何打破科室高墻，真正惠及患者的？讓我們一同聆聽(tīng)他的洞見(jiàn)。

視頻：第十五屆胸痛中心大會(huì)香港會(huì)場(chǎng)，楊靖教授分享中

從“治疾病”到“管血管”，一場(chǎng)診療邏輯的根本轉(zhuǎn)向

“泛血管中心的建立，根源在于葛均波院士的泛血管理論，而這個(gè)理論的提出，正是源于對(duì)當(dāng)前臨床實(shí)踐痛點(diǎn)的深刻洞察?！辈稍L伊始，楊靖教授便直指核心。

他解釋道，隨著學(xué)科亞專業(yè)的高度細(xì)分，血管性疾病被人為地切割成了心內(nèi)科的冠心病、神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中、血管外科的外周動(dòng)脈病。“這種以器官為中心的分科管理，導(dǎo)致了治療的嚴(yán)重‘碎片化’?！?/b>楊靖教授指出，患者往往在心內(nèi)科調(diào)血脂、控血壓，在內(nèi)分泌科降血糖等等，卻鮮有人站在全局，審視連接這些器官問(wèn)題的“樞紐”——以動(dòng)脈粥樣硬化為共同病理基礎(chǔ)的血管系統(tǒng)。

“這就是葛均波院士提出泛血管理念的初衷。我們要把管理的關(guān)口從受損的終末器官，前移到病變的血管本身?！睏罹附淌趶?qiáng)調(diào)，泛血管中心的核心價(jià)值，在于實(shí)現(xiàn)了從“治疾病”到“管健康”的根本轉(zhuǎn)變。它不再被動(dòng)地等待心梗、腦梗發(fā)生，而是主動(dòng)對(duì)血管健康進(jìn)行評(píng)估、篩查和長(zhǎng)期管理，從源頭上阻斷或延緩器官損傷的進(jìn)程。

落地之道：“斑塊門診”的體系化破局

理念雖好，落地維艱。面對(duì)醫(yī)院固有的學(xué)科壁壘和運(yùn)行慣性，如何將泛血管中心從一個(gè)概念變?yōu)榭捎|可及的診療實(shí)體？楊靖教授分享了中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院的破局經(jīng)驗(yàn)。

“這是一場(chǎng)自上而下的‘理念革命’?！彼赋?，醫(yī)院層面的強(qiáng)力支持是中心落地的先決條件。理想狀態(tài)下，需要將心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌、腎臟、血管外科等相關(guān)?？频拈T診和篩查設(shè)備進(jìn)行物理空間與流程上的整合，形成“平臺(tái)+?？疲?+N）”的協(xié)同模式。

然而，面對(duì)現(xiàn)實(shí)的復(fù)雜性，楊靖教授也給出了更靈活的路徑?！拔覀兲岢隹梢砸浴馨邏K門診’作為切入點(diǎn)。”他解釋道，相較于龐大的中心建設(shè)，建立一個(gè)專門針對(duì)血管斑塊進(jìn)行篩查、評(píng)估和管理的門診更為簡(jiǎn)易，卻能精準(zhǔn)抓住動(dòng)脈粥樣硬化這一核心環(huán)節(jié)。關(guān)鍵在于，當(dāng)斑塊被篩查出來(lái)后，必須有一套清晰的體系化路徑：如何評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、何時(shí)需要轉(zhuǎn)診、采取何種治療與隨訪策略。

“這整個(gè)過(guò)程，是在總部指導(dǎo)和專家共識(shí)框架下，一步步艱難但堅(jiān)定中推進(jìn)?！睏罹附淌谔寡?，泛血管中心的建設(shè)是一項(xiàng)體系化工程，它順應(yīng)了國(guó)家戰(zhàn)略與民眾對(duì)“治未病”的健康期盼，雖不易，卻勢(shì)在必行。

從“?？瓢l(fā)起”到“平臺(tái)發(fā)起”，多學(xué)科協(xié)同的范式重構(gòu)

在臨床中，一位同時(shí)患有冠心病、糖尿病和腎功能不全的患者并不少見(jiàn)。在傳統(tǒng)模式下，他需要輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室，面對(duì)不同?？漆t(yī)生可能相互矛盾的治療建議?！白畹湫偷睦泳褪茄芾?，心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科的目標(biāo)值和用藥偏好各有側(cè)重，當(dāng)這些標(biāo)準(zhǔn)匯集在同一個(gè)病人身上時(shí)，該如何整合？”楊靖教授拋出的問(wèn)題，正是泛血管中心要解決的核心痛點(diǎn)。

他強(qiáng)調(diào)，泛血管中心實(shí)現(xiàn)了一種全新的多學(xué)科協(xié)同模式。“傳統(tǒng)MDT是由某個(gè)?？瓢l(fā)起的，為了解決本?？茊?wèn)題而邀請(qǐng)其他科室會(huì)診。而泛血管中心是‘平臺(tái)發(fā)起’的模式?！?/b>這意味著，患者首先在中心平臺(tái)上接受全面的血管及靶器官功能評(píng)估，形成一個(gè)綜合的危險(xiǎn)分層判斷。在此基礎(chǔ)上的MDT，才能真正做到以病人為中心，統(tǒng)籌考慮血管、器官損傷與危險(xiǎn)因素，制定出真正個(gè)體化、系統(tǒng)化的治療方案。

“這個(gè)平臺(tái)起到了至關(guān)重要的樞紐作用?！睏罹附淌谡J(rèn)為，通過(guò)流程再造和信息化手段，將血管評(píng)估作為共同語(yǔ)言，才能真正打破科室間的信息孤島，讓多學(xué)科協(xié)作從偶發(fā)的會(huì)診變?yōu)槌B(tài)化的閉環(huán)管理。

數(shù)字賦能：從經(jīng)驗(yàn)管理到智慧決策

面對(duì)海量的多病共患人群，僅靠人力實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理顯然力不從心。

“共病管理需要借助數(shù)字化的底層基座?！睏罹附淌诮榻B道，患者的血壓規(guī)律、用藥記錄、檢測(cè)數(shù)值等數(shù)據(jù)被整合進(jìn)統(tǒng)一的平臺(tái)，智能設(shè)備則能提供及時(shí)的輔助判斷。他特別提到了正在進(jìn)行的“Panorama”系列研究，這是泛血管領(lǐng)域的首個(gè)RCT研究，旨在探索電子提醒系統(tǒng)對(duì)合并糖尿病的冠心病患者“三高”共管的促進(jìn)作用。

“這種數(shù)字化提醒系統(tǒng)，既提醒患者監(jiān)測(cè)和用藥，也提醒醫(yī)生關(guān)注患者的達(dá)標(biāo)情況，雙向促進(jìn)醫(yī)患共管?！睏罹附淌陬A(yù)測(cè)，這將顯著提升患者的依從性和危險(xiǎn)因素控制率。更長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，AI與大模型的應(yīng)用潛力巨大。一個(gè)學(xué)習(xí)了海量指南文獻(xiàn)與臨床實(shí)際病例的AI輔助系統(tǒng)，能夠提供相當(dāng)于中高級(jí)職稱醫(yī)師水平的規(guī)范化決策建議，這不僅極大地節(jié)約了專家資源，提升了基層診療的同質(zhì)化水平，更為大規(guī)模的真實(shí)世界研究提供了高質(zhì)量的數(shù)據(jù)源泉。

結(jié)語(yǔ)

從以器官為界的碎片化診療，到以血管為軸心的一體化管理；從專科的被動(dòng)會(huì)診，到平臺(tái)驅(qū)動(dòng)的主動(dòng)協(xié)同；從依賴人力的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，到數(shù)據(jù)賦能的智慧醫(yī)療。泛血管疾病中心這條路并非坦途，它挑戰(zhàn)著固有的學(xué)科邊界和運(yùn)行習(xí)慣。但正如楊靖教授所言，它順應(yīng)了醫(yī)學(xué)發(fā)展的規(guī)律，更回應(yīng)了廣大患者對(duì)更早期、更全面、更連貫健康管理的迫切需求，以更全面的視角，守護(hù)生命最綿長(zhǎng)的河流。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道