一個原本以“普通肺炎”入院的患者，怎么會突然間出現(xiàn)如此嚴重的躁狂發(fā)作呢？

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 晝辭

01

“你后面有個披頭散發(fā)的人”

夜幕低垂，本應(yīng)是萬籟俱寂、人們進入夢鄉(xiāng)的時刻。

然而，在醫(yī)院的走廊里，夜班的李醫(yī)生正腳步匆匆地穿梭于各個病房之間，進行著例行的夜查房工作，細心地查看每一位病人是否安然入睡，或是否有任何不適。

當(dāng)他輕輕推開5床范先生病房的門時，卻發(fā)現(xiàn)床上空無一人，心中不禁一緊。就在這時，護士站附近傳來了陣陣吵鬧聲，打破了夜的寧靜。

“你后面有個披頭散發(fā)的人，就是！你怎么就不信我呢！”范先生的聲音中帶著幾分慌亂與激動，手指不停地指點著，那激動發(fā)狂的模樣，讓年輕的護士嚇得臉色蒼白。

李醫(yī)生聞聲趕來，連忙安撫著情緒失控的患者，溫柔地攙扶他回到病房，并細心地為其測量了生命體征，發(fā)現(xiàn)范先生依舊高熱不退，他立即給予了口服退熱藥處理，漸漸地，患者終于安靜下來，沉沉睡去。

然而，令人意想不到的是，次日夜晚，這一幕再次上演。這究竟是怎么一回事呢？一個原本以“普通肺炎”入院的患者，怎么會突然間出現(xiàn)如此嚴重的躁狂發(fā)作呢？

02

初露端倪：不明原因的發(fā)熱與腫塊

原來，一周前，范先生就開始出現(xiàn)了發(fā)熱、咳嗽、咳痰的癥狀。

起初，他以為只是普通的感冒，便自行服用了幾次感冒藥，但病情卻絲毫未見好轉(zhuǎn)。更奇怪的是，在右側(cè)腋窩下，他無意間觸到了一個“腫塊”。

“就是在這里，洗澡的時候摸到的，和鵪鶉蛋一樣那么大，按著倒是一點兒也不疼?！闭f完，他指了指自己的右側(cè)腋窩，眼神中滿是困惑。

經(jīng)過詳細的查體，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)除了這個部位腫大的淋巴結(jié)外，范先生的雙肺呼吸音稍低，其余并未見明顯異常。

胸部CT的縱隔窗也清晰地顯示出了幾處腫大明顯的淋巴結(jié)以及少許肺部感染灶，為病情的診斷提供了重要線索。

圖源：作者提供

目前，雖然病情顯得頗為蹊蹺，但仍無明顯的指向性，醫(yī)生們只好先采取經(jīng)驗性抗感染治療。然而，令人失望的是，在先后使用了“哌拉西林他唑巴坦鈉、莫西沙星”等抗生素治療后，范先生的咳嗽、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等癥狀并未得到明顯改善。

在經(jīng)驗性抗感染治療無效的情況下，除了考慮其他特殊病原體感染的可能性外，主管的李醫(yī)生還不得不將“淋巴瘤”這一惡性腫瘤納入診斷范圍。

03

淋巴瘤疑云：復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)

淋巴瘤，這一組異質(zhì)性極強的惡性腫瘤，主要起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，核心癥狀以“無痛性淋巴結(jié)腫大”為典型，同時可伴隨全身癥狀及器官受累表現(xiàn)。

局部癥狀以淋巴結(jié)腫大為主，其中淺表淋巴結(jié)腫大最常見，多發(fā)生于頸部、腋窩、腹股溝等部位，特點是無痛、質(zhì)地較韌、表面光滑、可推動，早期通常孤立或散在，后期可能融合成團，與皮膚粘連。

而深部淋巴結(jié)腫大則可能發(fā)生于縱隔、腹腔、盆腔等部位，早期不易察覺，后期可能壓迫周圍器官，引發(fā)一系列嚴重癥狀，如縱隔淋巴結(jié)腫大可導(dǎo)致胸悶、胸痛、呼吸困難等。

此外，淋巴瘤的全身癥狀尤為突出，不明原因的發(fā)熱、體重下降等常常讓患者苦不堪言。而這些癥狀，竟然與范先生的臨床表現(xiàn)不謀而合。

難道真的是淋巴瘤在作祟嗎？

就在醫(yī)生們準備完善進一步檢查以驗證這一結(jié)論時，范先生卻突然出現(xiàn)了前文所描述的妄想癥、幻覺等精神癥狀，且極具攻擊性，根本無法配合檢查，這無疑給診斷工作帶來了極大的困難。

04

治療困境：家屬的抉擇與患者的掙扎

面對如此棘手的情況，治療與否都陷入了困境。

而患者家屬在看到范先生的病情如此嚴重且復(fù)雜后，竟然拒絕了約束患者并提出了轉(zhuǎn)院的要求。盡管李醫(yī)生還想再爭取一下繼續(xù)治療的機會，但家屬卻執(zhí)意要將患者帶走。

從后面第二次入院的詢問中我們才得知，原來家屬并未帶他去其他醫(yī)院治療，而是選擇帶回家“自制”了一些草藥來嘗試治療。然而，這些草藥自然毫無作用，因為范先生的病情依舊持續(xù)高熱且狂躁不安。無奈之下，家屬才再次將他帶來醫(yī)院就診。

第二次入院時，范先生的病情已經(jīng)更加嚴重，意識障礙、妄想伴有一定攻擊性，體溫高達39℃，且雙側(cè)腋窩下又新增了數(shù)枚黃豆大小的淋巴結(jié)，觸之光滑無痛。

面對這樣的患者，李醫(yī)生慎之又慎，仔細復(fù)盤了整個治療過程：患者發(fā)熱、咳嗽伴有無痛性淋巴結(jié)腫大；β內(nèi)酰胺酶抑制劑治療無效；喹諾酮類抗生素可使熱峰有所下降；肺炎以雙肺下葉為主伴胸腔積液……

每一個細節(jié)都牽動著醫(yī)生們的心弦。

05

撥云見日：特殊感染方向的探索

在進一步完善了骨髓穿刺術(shù)、淋巴結(jié)活檢等檢查后，醫(yī)生們暫時排除了淋巴瘤的可能性。那么，接下來的診療方向就自然而然地轉(zhuǎn)向了特殊感染方向。

然而，患者突出的神經(jīng)精神癥狀究竟還有什么疾病會導(dǎo)致呢？明明在這次生病前，他也并無任何精神類疾病的就診史??！

在查閱了大量相關(guān)資料后，一個較為少見的肺炎病原體漸漸浮出了水面。它以肺外癥狀為突出表現(xiàn)，因此極具迷惑性，那就是“軍團菌肺炎”！

軍團菌，這一種需氧革蘭氏陰性桿菌，廣泛分布于溫暖潮濕的環(huán)境之中，人類常常因為吸入被污染的氣溶膠而感染。盡管軍團菌肺炎在社區(qū)獲得性肺炎中非典型病原體中較為常見，但其臨床表現(xiàn)卻多樣且復(fù)雜多變，堪稱“百變星君”，極易誤診延誤治療時機而發(fā)展為重癥肺炎，甚至危及生命，病死率高。

在影像學(xué)上，軍團菌肺炎常以單葉病變?yōu)橹?，發(fā)展后可融合為雙下葉病變，并伴有胸腔積液和淋巴結(jié)腫大。

在癥狀上，則以精神癥狀常見，可表現(xiàn)為頭痛、精神錯亂、妄想等廣泛性腦功能障礙，而且大多不伴有腦脊液和腦部影像學(xué)的改變。

此外，其肺外癥狀還涉及消化、泌尿、血液系統(tǒng)等多個方面，讓患者苦不堪言。

06

真相大白：精準治療與康復(fù)之路

有了這一清晰的思路后，醫(yī)生們迅速行動起來。很快，軍團菌抗原IgM、肺泡灌洗液NGS等檢測結(jié)果也提示陽性，真相終于大白！

原來，范先生所患的正是軍團菌肺炎！軍團菌作為一種胞內(nèi)寄生菌，只作用于病原體細胞壁的β內(nèi)酰胺酶抑制劑自然對其效果不佳。

在治療上，醫(yī)生們一般選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、阿奇霉素等進行治療，喹諾酮類里的左氧氟沙星也是首選藥物之一，次選藥物則包括多西環(huán)素、克拉霉素以及喹諾酮類+利福平等組合。

然而，即使早期用藥也并不一定就能毫無后顧之憂，因為治療階段中仍然可能出現(xiàn)病情反復(fù)的情況。幸運的是，在醫(yī)生們的精心治療和護理下，范先生的癥狀得到了明顯控制。

在出院后的3周內(nèi)隨訪中，軍團菌也沒有再次卷土重來，讓所有人都松了一口氣。

參考文獻：

[1] Wang SS.Epidemiology and etiology of diffuse large B-cell lymphoma.Semin Hematol[J].2023,60(5):255-266.

[2] 段智梅,魏騰陳,王凱飛等.軍團菌肺炎臨床分析并文獻復(fù)習(xí).解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報[J].2022,43(03):284-290.

[3] 吳建輝,張燦輝,彭志文等.6型嗜肺軍團菌肺炎并發(fā)肺膿腫一例并文獻復(fù)習(xí).中國呼吸與危重監(jiān)護雜志[J].2021,20(02):106-113.

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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