“醫(yī)共體后，下級醫(yī)院有上面專家團隊長期坐診，下級醫(yī)院的醫(yī)生還有發(fā)展機會么？”

“醫(yī)共體現(xiàn)實工作中，存在著太多困難，多頭領(lǐng)導(dǎo)……”

“去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐門診，大半個月來，平均一天看一兩個病人，天天坐著冷板凳，醫(yī)院不管，社區(qū)也不重視，不做宣傳，不完善基本配套……”

在某醫(yī)學(xué)交流網(wǎng)站上，醫(yī)生護(hù)士們在那里袒露實施醫(yī)共體之后的艱辛與心酸。

自2019年我國先后從國家層面發(fā)布多個文件，對建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體作出了宏觀指導(dǎo)，設(shè)計了發(fā)展思路，先后分3批次設(shè)立包含山西、浙江、新疆3個試點省在內(nèi)的 827 個試點縣（區(qū)），探索有效發(fā)展路徑，于各地留下或深或淺的足印。

去年12月，國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局等10個部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求到2024年6月底前，以省為單位全面推開緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。

于政策設(shè)計中，縣域醫(yī)共體可以落實分級診療，重塑基層醫(yī)療機構(gòu)、隊伍、學(xué)科、運營和質(zhì)量，留住流失的患者，留住各地流失的醫(yī)保金額。

然而當(dāng)醫(yī)共體從頂層設(shè)計，走進(jìn)各個區(qū)縣，一切并不如想象……

部分醫(yī)共體，或許貌合神離

在一位縣級二級甲等放射科李赟（化名）醫(yī)生看來，建設(shè)緊密型醫(yī)共體之后，工作量更加充實了。

所謂醫(yī)共體，其實以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作、三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。這種新型醫(yī)療形式可以實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，推動構(gòu)建分級診療秩序。

與城市的大三甲醫(yī)院不同，廣袤的鄉(xiāng)村，小小的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口聚落，難以供養(yǎng)高度依賴分工的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)生服務(wù)體系。許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，盡管有放射科，卻沒有診斷醫(yī)師。建設(shè)醫(yī)共體之后，十幾家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院便可以上傳病人信息和x光片，李赟則根據(jù)上傳信息，給出會診意見，寫相關(guān)報告。

一個理想的范本中，緊密型醫(yī)共體中的縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動，無縫對接，為患者提供了更及時，更便利，更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)?？h鄉(xiāng)村一體化架構(gòu)形成，讓區(qū)域內(nèi)患者實現(xiàn)“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”，各方均有受益。

2020年印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)體系（試行）的通知》，更是給出了縣域醫(yī)共體建設(shè)評判標(biāo)準(zhǔn)，其中鮮明指出縣域醫(yī)共體建設(shè)評判標(biāo)準(zhǔn)由責(zé)任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體4個維度構(gòu)成。

利益，直接關(guān)系到醫(yī)院的“錢袋子”，決定了醫(yī)院的發(fā)展。文件指出，醫(yī)共體之間收入統(tǒng)一管理。運行補助經(jīng)費依據(jù)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補助政策由財政原渠道足額安排，醫(yī)療收入實行統(tǒng)一管理、獨立核算?；竟残l(wèi)生服務(wù)項目等補助經(jīng)費依據(jù)縣域醫(yī)共體統(tǒng)一考核結(jié)果進(jìn)行撥付。

然而，當(dāng)真正運行才發(fā)現(xiàn)，由于缺乏嚴(yán)格統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診規(guī)范，利益共同體難以形成。醫(yī)療機構(gòu)間分工協(xié)作機制不明確，聯(lián)動機制難以形成，出現(xiàn)了一定的“虹吸”現(xiàn)象，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陡增了許多苦楚。

“如果基層醫(yī)院將主要的門診、手術(shù)全部轉(zhuǎn)給總院，自己職工的收入就會下降。由總院進(jìn)行決策，收支結(jié)余增加的項目總院全部拿走了，分配給分院的都是苦活累活?！庇谢鶎俞t(yī)院院長對咨詢機構(gòu)如是指出。

盡管縣域醫(yī)共體進(jìn)行統(tǒng)一賬戶管理，藥品支付、財政撥款等款項統(tǒng)一經(jīng)過總院，然后與分院進(jìn)行核算。但無奈的現(xiàn)實則是——在事業(yè)單位分類改革中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是公益一類事業(yè)單位，而縣級公立醫(yī)院，卻被劃分為公益二類事業(yè)單位。
“各自獨立運轉(zhuǎn)的財務(wù)體系，直接割裂了總院與分院績效工資體系，進(jìn)而影響了各方的收支決策，利益沖突產(chǎn)生。”一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長在接受訪談中無奈指出。

各方利益無法處理好、績效考核、薪酬分配不明確、醫(yī)共體總院與分院管理功能不明確的情況下，使得一部分醫(yī)共體只能貌合神離，幾家不同層級醫(yī)療機構(gòu)一起“搭伙過日子”。

坐等病人上門的基層首診

分級診療的重點，在于基層首診。只有基層首診，才能實現(xiàn)分級診療中的需求管理，實現(xiàn)疾病與醫(yī)療機構(gòu)的有序匹配。

可問題的關(guān)鍵在于：生病后，患者第一選擇會去基層醫(yī)療機構(gòu)嗎？答案或許是否定的。

正如醫(yī)生所嘆息的那樣，今年四月，雖然規(guī)定了二甲醫(yī)院醫(yī)生去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出門診，但原來的社區(qū)幾乎沒有婦產(chǎn)科病人，也幾乎沒有相應(yīng)的藥品和檢查，只有簡單的白帶常規(guī)和腹部B超。近半個月，平均一天只能看一兩個病人，與大三甲醫(yī)院人滿為患、一號難求形成鮮明對比。

“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不僅設(shè)施簡陋，很多疾病看不了，醫(yī)生護(hù)士態(tài)度也很差?！币换颊呦騼|歐大健康憤然指出。就醫(yī)環(huán)節(jié)的缺失感，使得依賴口碑效應(yīng)傳播的鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)患者，在實際報銷比例相差不大的情況下，更傾向于選擇直接去縣級醫(yī)院。

隨著生活水平提高、交通便利，基層患者就醫(yī)時更傾向于“舍近求遠(yuǎn)”，以追求更便捷的就醫(yī)體驗。

而在患者持續(xù)流失的境況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運轉(zhuǎn)壓力加大，陷入內(nèi)憂外患的困境之中。尚普咨詢曾經(jīng)做過統(tǒng)計，2022年，醫(yī)院收入中來自財政、醫(yī)保和個人支付的占比分別為21%、45%和34%。醫(yī)保，在當(dāng)下乃至未來很長一段時間中，仍然是醫(yī)院收入的最重要來源之一。患者不來，醫(yī)保資金自然流失，基層醫(yī)院陷入病人越來越少、自我發(fā)展乏力的惡性循環(huán)。

雖然各地陸續(xù)出臺相關(guān)政策，對基層首診率進(jìn)行了規(guī)定，效果仍然不盡如人意。

今年4月，甘肅省發(fā)布了《關(guān)于全面推進(jìn)基層首診制度落實的指導(dǎo)意見》，明確各地在省衛(wèi)生健康委確定的縣級醫(yī)院250種常見病多發(fā)病、鄉(xiāng)級50種一般病、村級10種普通病診療基礎(chǔ)上，組織專家對縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)診治能力進(jìn)行全面評估，合理確定各級醫(yī)療機構(gòu)首診病種。

同時，落實家庭醫(yī)生“健康守門人”作用，全面掌握簽約居民健康狀況，加強基層首診政策宣傳，引導(dǎo)簽約居民首診在基層。

背后深意不言自明，如果基層醫(yī)療機構(gòu)只是坐等病人上門，像二級、三級醫(yī)療機構(gòu)一樣提供簡單的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，那除了地理位置，毫無獲取患者的優(yōu)勢。如果把服務(wù)邊界延伸到健康管理，依靠對全人群、全周期、全鏈條的健康管理，實現(xiàn)管理患者就診，合理引導(dǎo)就醫(yī)流向，基層首診的秩序性將會大大加強。

強基層，絕非僅僅投入設(shè)備，基層的服務(wù)模式和就醫(yī)模式也需創(chuàng)新與變革。醫(yī)防融合，做實健康管理或?qū)⒊蔀槠祁}關(guān)鍵。激發(fā)各方活力的關(guān)鍵，在于建立密切利益共享機制。安徽省在2019年曾發(fā)文，按照緊密型縣域醫(yī)共體“兩包三單六貫通”的建設(shè)路徑，打包城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)，建立緊密型利益紐帶。

安徽省把基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費按醫(yī)共體人頭總額預(yù)算，及時足額撥付醫(yī)共體，交由醫(yī)共體統(tǒng)籌用于醫(yī)防融合工作。強化疾病防控，購買服務(wù)，考核結(jié)算，量質(zhì)并重，醫(yī)防融合，做實健康管理，促使醫(yī)保基金支出減少。

某種程度上而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治，則分級診療安，更是緊密型醫(yī)共體建設(shè)工作推進(jìn)成功之時。

基層首診的意愿低、技術(shù)服務(wù)水平限制、用藥范圍窄、醫(yī)療機構(gòu)間的分工協(xié)作機制不明確、信息壁壘等問題，使得醫(yī)共體運行堵點重重。

無論從臨床、公共衛(wèi)生還是產(chǎn)業(yè)視角來看，緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)都是一項系統(tǒng)工程，如何真正實現(xiàn)“連、通、動、合”？

在健康縣域傳播平臺創(chuàng)始人汪言安看來，我國存在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀，因此不要試圖打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，而是通過數(shù)字化和智慧化的方式構(gòu)建一個平行的治理管理平臺，調(diào)動資源，使得各種角色都能充分發(fā)揮作用。

換言之，在遵循原有醫(yī)療機構(gòu)分級基礎(chǔ)上，借助數(shù)智化，發(fā)揮彼此更大效能。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是按照疾病分級和匹配的功能定位來布局的，在合理布局的基礎(chǔ)上，基層機構(gòu)與上級醫(yī)院各事其事、分工合作。

“基層當(dāng)前主要解決基本醫(yī)療問題，即常見病、多發(fā)病、慢性病的防治。但醫(yī)共體可以實現(xiàn)服務(wù)前置，尋找新的非醫(yī)保的健康服務(wù)需求?！彼a充道。

數(shù)智化在推動衛(wèi)生健康服務(wù)全要素數(shù)字化和醫(yī)療模式轉(zhuǎn)型升級上作用凸顯，為緊密型醫(yī)共體建設(shè)提供了一種新的路徑選擇。

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中，數(shù)字化一來可以增強不同參與主體之間的信息透明度，協(xié)調(diào)機制與共識機制也有跡可循。多元主體權(quán)責(zé)邊界的有效界定，成為其有效運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵；二來可以基于平臺聯(lián)通、數(shù)據(jù)聯(lián)通構(gòu)建高效醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動機制，增強多方主體之間的數(shù)據(jù)互通；三來可以為基層醫(yī)生配備移動便攜式智能設(shè)備，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和健康管理能力。

回溯來看，與以往縣域醫(yī)共體不同，緊密型縣域醫(yī)共體重點是圍繞建設(shè)責(zé)任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體，形成縣域一盤棋、管理一本賬、服務(wù)一家人。在此過程中，

實行行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息等六方面的統(tǒng)一管理，形成一個緊密型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體。

“通過醫(yī)共體的資源，提升區(qū)域整體的醫(yī)療服務(wù)能力，能夠獲得更多的醫(yī)保費用，在此基礎(chǔ)上，才會有醫(yī)療的發(fā)展，新的服務(wù)模式、新的技術(shù)等?！蓖粞园苍u論道。

緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)依然如火如荼，各地建設(shè)參差不齊，期待有更多樣本涌現(xiàn)，億歐大健康將持續(xù)關(guān)注。