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區(qū)別于2020年以前商業(yè)健康險的快速增長，近三年來，健康險增長步調(diào)有所放緩，作為健全多層次醫(yī)療保障體系的重要力量、多層次醫(yī)療支付體系的有力支撐，在當(dāng)前DRG醫(yī)保支付方式改革全面推行背景下，商業(yè)健康險進入迭代的關(guān)鍵期。

近日，眾安保險資深產(chǎn)品專家王順在接受藍鯨新聞等媒體采訪時表示，DRG政策核心目的在于幫助民眾降低整體醫(yī)療費用支出，這一背景使就診場景與資源發(fā)生了變化。以近年來快速發(fā)展的百萬醫(yī)療險來說，DRG政策更多地會對既往產(chǎn)品的保障內(nèi)容產(chǎn)生一定沖擊，但并不會改變商業(yè)醫(yī)療保險持續(xù)發(fā)展的整體趨勢。

同時，基于2024年以來醫(yī)保局頻繁釋放關(guān)于醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康險的信號，王順向藍鯨新聞記者分析，盡管政策導(dǎo)向已經(jīng)明確，但在實際的落地過程中，還需要官方出臺如商業(yè)保險公司如何與醫(yī)保局進行有效交互，哪些保險公司具備交互資格，以及交互的具體方式等相關(guān)方面的配套政策，仍需一段路程。

作者｜藍鯨新聞 石雨

DRG改革下的百萬醫(yī)療險

DRG/DIP醫(yī)保支付改革試點逐步推進，從理論和實踐來看，均對院內(nèi)就診手段及醫(yī)生的診療傾向產(chǎn)生影響，而門診治療費用占比上升、院外購藥需求增多等情況讓傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險的保障范圍與患者理賠需求之間亦出現(xiàn)差距，在整個醫(yī)療保障的大框架下，商業(yè)健康險必須考量在DRG政策實施下的應(yīng)對與調(diào)整。

“DRG政策無疑是一項積極的政策，核心目的在于幫助民眾降低整體醫(yī)療費用支出。然而，對于商業(yè)保險而言，其就診場景與資源發(fā)生了變化”，王順分析并舉例道，“例如，原本許多費用集中于住院環(huán)節(jié)，但隨著DRG政策的實施，住院費用受到管控，部分費用可能會向門診轉(zhuǎn)移，院內(nèi)費用也可能向院外轉(zhuǎn)移?！?/p>

聚焦在百萬醫(yī)療險產(chǎn)品中，在王順看來，DRG政策更多地會對既往的百萬醫(yī)療產(chǎn)品的保障內(nèi)容產(chǎn)生一定沖擊，但并不會改變商業(yè)醫(yī)療保險持續(xù)發(fā)展的整體趨勢。

我國商業(yè)醫(yī)療保險在覆蓋人群和保障力度方面仍存在較大提升空間。如果原有百萬醫(yī)療產(chǎn)品無法涵蓋某些費用，這些費用則可能會轉(zhuǎn)移到中高端醫(yī)療產(chǎn)品中進行覆蓋，屆時用戶可能需要支付更多費用以獲得更全面的保障?？傮w而言，商業(yè)醫(yī)療保險仍將順應(yīng)醫(yī)療政策的整體趨勢，不斷進行自我迭代與升級。

“從保障角度來說，DRG影響最深的是門診和外購藥這兩部分”，王順提出。

由此也影響了產(chǎn)品的迭代邏輯與方向。以百萬醫(yī)療險“尊享e生”來說，據(jù)王順介紹，在2025版產(chǎn)品迭代中，在可保責(zé)任上首次全面放開外購藥械，責(zé)任內(nèi)不限疾病、不限清單、不限住院或門診場景。這一更新打破傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險側(cè)重住院場景的局限，同時解決醫(yī)改后的患者理賠范圍問題。

“只要患者在院內(nèi)獲得合理處方，即便實際藥品消費發(fā)生在院外，責(zé)任內(nèi)也可在免賠額之外進行全額報銷”，王順表示，產(chǎn)品設(shè)計的初衷是希望用戶不必過分擔(dān)憂DRG政策實施后，百萬醫(yī)療產(chǎn)品功能有所缺失。

另一重迭代的底層邏輯，在于繼續(xù)在醫(yī)院方面擴大保障覆蓋的范圍?；诖?，百萬醫(yī)療險產(chǎn)品選擇在就診的醫(yī)院范圍上面下功夫。比如尊享e生2024在百萬醫(yī)療險中將覆蓋醫(yī)院范圍擴展到傳統(tǒng)中端醫(yī)療險才會涵蓋的民營醫(yī)院，尊享e生2025則將民營醫(yī)院數(shù)量從68家進一步擴展到102家。同時，質(zhì)子重離子醫(yī)院從3家擴展至9家，提升保障的可及性和靈活性。

醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保的期待和挑戰(zhàn)

2024年以來，關(guān)于醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險的信號加速釋放，9月發(fā)布的保險業(yè)新版“國十條”明確提出，“探索推進醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息交互?！?/p>

11月，國家醫(yī)保局召開座談會，邀請十家保險機構(gòu)共議全國統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題障礙，討論賦能場景、業(yè)務(wù)需求、路徑方式、保障條件等相關(guān)內(nèi)容。

隨后，國家醫(yī)保局又在《醫(yī)保帶來的發(fā)展新增量》一文中明確提及，正在謀劃探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策。

“醫(yī)療保險的創(chuàng)新與發(fā)展與數(shù)據(jù)緊密相連，保險行業(yè)本質(zhì)上是基于數(shù)據(jù)來計算風(fēng)險的行業(yè)。若缺乏數(shù)據(jù)，便無法對風(fēng)險進行精準(zhǔn)識別與有效管理。醫(yī)保作為我國最大的醫(yī)療數(shù)據(jù)采集方，其數(shù)據(jù)量遠(yuǎn)超保險公司自身所擁有的數(shù)據(jù)。”因此，王順提出，“也欣喜地看到有政策導(dǎo)向支持醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)醫(yī)療保險。”

從應(yīng)用角度來說，王順分析，若醫(yī)保數(shù)據(jù)能夠為商業(yè)醫(yī)療保險所用，將極大地助力行業(yè)醫(yī)療保險的創(chuàng)新發(fā)展，提升定價精準(zhǔn)度，推動更多新產(chǎn)品問世，以更好地滿足民眾日常醫(yī)療就醫(yī)的需求。特別是對于一些此前因數(shù)據(jù)匱乏而難以開發(fā)的特定人群產(chǎn)品，有了醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能后，將有更多保險公司愿意投身于這一領(lǐng)域進行嘗試與探索。

但必須直面的現(xiàn)實是，盡管政策導(dǎo)向已經(jīng)明確，但在實際的落地過程中，還需要官方出臺更多具體的實施指導(dǎo)意見，以及對保險公司具此操作的指引。王順舉例道，例如，商業(yè)保險公司應(yīng)如何與醫(yī)保局進行有效交互，哪些保險公司具備交互資格、交互的具體方式是什么，數(shù)據(jù)隱私如何得到充分保障，數(shù)據(jù)的維度及可用范圍如何界定等，目前這些問題仍待進一步確定。

值得一提的是，在理賠端口，尤為受到關(guān)注和期待的一站式結(jié)算，目前仍停留在部分機構(gòu)、部分產(chǎn)品、部分地區(qū)的試點階段，若能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的系統(tǒng)性賦能，將實現(xiàn)有力推進。

但這只是理論層面的暢想。王順提出，一站式結(jié)算還涉及到醫(yī)院的配合問題，可能會改變醫(yī)院的收費體系，需要協(xié)調(diào)醫(yī)院與保險公司之間的關(guān)系，明確審核權(quán)的歸屬，確定哪些產(chǎn)品適合開展一站式結(jié)算等。他坦言，未來短期內(nèi)真正能夠納入到這一體系中的產(chǎn)品數(shù)量并不會太多。

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