作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會

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導語

幾年前，確診傳腹等于給貓判死刑。

人類新冠藥，竟成貓傳腹克星？

如今，一?？诜幠茏?5%的貓活下去，這是獸醫(yī)學最震撼的逆襲。

前言

過去，貓傳染性腹膜炎（FIP）的診斷意味著預后嚴重，大多數(shù)貓在診斷后數(shù)天至數(shù)月內(nèi)死亡或被實施安樂死。然而，近年來，F(xiàn)IP的治療取得了顯著進展，特別是核苷前體如瑞德西韋（remdesivir）和莫諾拉韋（molnupiravir），它們分別在體內(nèi)代謝為其核苷類似物GS-441524和β-D-N?-羥基胞苷（NHC;EIDD-1931）。病毒蛋白酶抑制劑（GC376和奈瑪特韋（nirmatrelvir）也顯示出作為難治性FIP輔助治療的前景。1-16

在包括美國在內(nèi)的多國，獸醫(yī)可合法處方上述藥物（或通過標簽外使用人用藥物）。

盡管部分FIP貓仍需初始支持治療，但多數(shù)患者在啟動有效抗病毒治療數(shù)天內(nèi)即出現(xiàn)顯著臨床改善。獸醫(yī)學領域罕見能將一種“絕癥”轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^基礎單藥治療實現(xiàn)85%長期存活率的案例9,11。

本文綜述這些抗病毒藥的作用機制、貓體內(nèi)藥代動力學特性及FIP治療方案。

摘要

FIP治療的核心進展依賴于新型抗病毒藥物，尤其是核苷類似物（如瑞德西韋/GS-441524、莫諾拉韋/NHC）。蛋白酶抑制劑（GC376、奈瑪特韋）作為輔助治療亦具潛力。一線治療首選瑞德西韋或GS-441524（療效與安全性明確），莫諾拉韋/NHC作為二線選擇。本文重點解析藥物機制、藥代動力學及臨床給藥方案。

核苷酸和核苷酸類似物

核苷酸和核苷類似物是一類具有多種治療用途的藥物，盡管它們主要用作抗病毒和化療藥物。1?核苷酸（例如瑞德西韋、莫諾拉韋）是前體形式，在核苷結(jié)構(gòu)中包含一個或多個磷酸基團，而核苷（例如GS-441524、NHC）則由連接到糖部分的核堿基組成。1?在體內(nèi)，核苷酸類似物通常被代謝以釋放其核心核苷，隨后轉(zhuǎn)化為其活性形式?；钚源x物通過模擬天然RNA核苷并干擾病毒RNA合成來破壞病毒復制。RNA合成最終被破壞的方式各不相同。

瑞德西韋和GS-441524

瑞德西韋是一種核苷酸前體，在COVID-19大流行期間在全球不同地區(qū)被批準用于人類腸道外給藥以治療SARS-CoV-2。1?,2?瑞德西韋已獲得美國FDA批準，可在美國用于標簽外獸醫(yī)用途（盡管從人類醫(yī)院藥房獲取可能具有挑戰(zhàn)性）；在澳大利亞、新西蘭和英國也可獲得復方腸道外制劑。

瑞德西韋經(jīng)歷幾個水解步驟，形成主要代謝物GS-441524，然后是具有藥理活性的三磷酸鹽GS-443902。21,2?GS-443902作為腺苷類似物，通過RNA依賴性RNA聚合酶整合到病毒RNA中，導致延遲鏈終止，從而抑制病毒合成（圖1）。21,22,2?,2?在貓中，從瑞德西韋到GS-441524的體內(nèi)轉(zhuǎn)化可能由血液酯酶（而非肝臟代謝）促進。2?無論臨床醫(yī)生是給予瑞德西韋（前體）還是GS-441524（核心核苷），活性三磷酸鹽GS-443902最終都會破壞病毒復制（圖1）。

GS-441524在無特定病原體貓中皮下（n=2）或靜脈（n=2）注射5 mg/kg后的藥代動力學已有描述。?活性三磷酸鹽在外周血單核細胞中的細胞內(nèi)濃度在72小時內(nèi)保持在EC50（半數(shù)最大有效濃度）的8至20倍以上，這支持了每日一次皮下或靜脈注射5 mg/kg GS-441524的有效性。?對3只臨床正常的無特定病原體貓和患有FIP的貓靜脈注射瑞德西韋后GS-441524的體內(nèi)藥代動力學也有描述。2?在該研究中，10 mg/kg口服莫諾拉韋、25 mg/kg口服GS-441524和瑞德西韋以及7 mg/kg靜脈注射瑞德西韋產(chǎn)生的血漿濃度均高于已確定的相應EC50值，其中GS-441524和瑞德西韋的血漿濃度可持續(xù)超過24小時。2?

對6只臨床感染FIP的貓靜脈注射瑞德西韋后GS-441524的藥代動力學也有描述；單次靜脈注射15 mg/kg瑞德西韋后，GS-441524的平均血漿峰濃度（Cmax）為2632 ng/mL（標準差[SD]862），平均血藥峰濃度的時間為1小時（SD 0），消除半衰期為5.14小時（SD 0.81）。2?

盡管對貓口服GS-441524的直接藥代動力學研究仍然有限，但結(jié)果數(shù)據(jù)有力地支持了當前口服給藥方案的有效性。在文獻中，使用瑞德西韋和/或GS-441524進行皮下和口服給藥治療后的緩解率和長期存活率為77%至96%（表1）。2??12

莫諾拉韋和NHC

莫諾拉韋（EIDD-2801）是核苷類似物NHC（EIDD-1931）的異丙酯前體，可干擾多種病毒的復制，包括SARS-CoV-2。3?,31由于其互變異構(gòu)能力，莫諾拉韋可以替代胞苷或尿苷，并隨后與RNA中的鳥苷或腺苷配對。通過這種方式，莫諾拉韋作為一種誘變劑，導致突變頻率增加到超過可耐受閾值（即超過維持病毒存活所需水平的突變率）。這個過程稱為“錯誤災難”，并導致在隨后的RNA合成輪次中產(chǎn)生無復制能力的基因組，最終導致病毒死亡。一項顯示莫諾拉韋藥代動力學數(shù)據(jù)的研究表明其在貓中的使用和安全性是有希望的。2?口服10 mg/kg后，在給藥后前12小時內(nèi)在所有3只研究貓的血清中均檢測到低水平的莫諾拉韋，而其NHC代謝物在給藥后12至24小時檢測到水平要高得多。

NHC水平在個體貓之間差異顯著；莫諾拉韋和NHC水平在1.5至9小時達到峰值，NHC的水平比莫諾拉韋高10至100倍。在24小時期間，NHC被更一致且可定量地檢測到，除了一只貓在給藥后12小時不再檢測到NHC（基于檢測限）。該研究報告稱，根據(jù)治療前后的全血細胞計數(shù)（CBC）和血清生化檢查，所有貓均未出現(xiàn)急性器官毒性的證據(jù)；然而，所有3只接受莫諾拉韋治療的貓都表現(xiàn)出不同程度的惡心跡象，包括流涎過多和/或嘔吐。

圖1.瑞德西韋和莫諾拉韋的簡化生物合成途徑及病毒作用機制。瑞德西韋和莫諾拉韋是核苷前體，給藥后水解產(chǎn)生其各自的母體核苷類似物，GS-441524和β-D-N?-羥基胞苷（NHC;EIDD-1931）。這些核苷隨后在細胞內(nèi)磷酸化形成活性三磷酸鹽（分別為瑞德西韋三磷酸鹽和NHC三磷酸鹽），介導抗病毒活性。作用機制在此分叉：瑞德西韋三磷酸鹽被RNA依賴性RNA聚合酶（RdRP）整合到病毒RNA中替代腺苷，在加入另外3個核苷酸后停止RNA合成。此過程稱為“延遲鏈終止”。相比之下，NHC三磷酸鹽模擬胞苷和尿苷兩者，導致在連續(xù)的復制輪次中病毒基因組出現(xiàn)廣泛的突變。這種錯誤的積累，被稱為“錯誤災難”，應使病毒失去存活能力。

一項針對18只接受莫諾拉韋治療的FIP貓的研究表明，莫諾拉韋以10至20 mg/kg q12h的劑量治療家貓FIP可能是一種有效且安全的治療方法。1?在這項研究中，18只貓中有3只在第7至9天發(fā)現(xiàn)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）活性升高，但所有貓均在沒有使用任何藥物或停止治療的情況下康復。1?來自客戶調(diào)查的非受控數(shù)據(jù)表明，莫諾拉韋作為GS-441524治療失敗后的挽救治療以及作為FIP貓的一線治療選擇是有效的。13

在患有滲出性FIP的貓中，一項對10只貓使用莫諾拉韋（10至15 mg/kg口服q12h）治療84天的開放標簽縱向非劣效性試驗表明，莫諾拉韋是治療滲出性FIP的有效抗病毒藥物。1?一項針對62只接受莫諾拉韋治療的FIP貓的前瞻性臨床試驗顯示，77%的貓治療成功，11%復發(fā)，但所有復發(fā)貓對更高劑量的莫諾拉韋均有反應。2?最近一項比較GS-441524和莫諾拉韋治療的研究顯示，對于患有FIP的貓，兩者效果和安全性相似。1?

通過靶向線粒體RNA，莫諾拉韋/EIDD-1931對人類RNA和DNA具有固有的誘變性。3?因此，處理藥物時應戴手套，孕婦不應處理這些藥物。莫諾拉韋不適用于18歲以下的人類，其在幼貓中的安全性尚未評估。

盡管初步數(shù)據(jù)表明，使用莫諾拉韋和EIDD-1931進行一線治療后的存活結(jié)果可能與瑞德西韋和GS-441524治療相似，但莫諾拉韋增加的不良反應和誘變潛力使得作者推薦在可能的情況下，對新診斷FIP的貓使用瑞德西韋和GS-441524作為一線治療（表2）。

表1根據(jù)貓傳染性腹膜炎（FIP）形式推薦的GS-441524和瑞德西韋治療方案

給藥于禁食患寵，可給予水丸或幾湯匙濕糧，30分鐘后給予正餐。*

靜注時，應緩慢輸注，恒速輸注30分鐘至2小時；可用生理鹽水稀釋。*

分次給藥在使用GS-441524時可改善血漿濃度，被一些人建議為首選。每日一次給藥仍然非常有效，并被作者認為是合適的，特別是在依從性可能成為問題時。*

表2根據(jù)貓傳染性腹膜炎（FIP）形式推薦的莫諾拉韋和NHC劑量

*NHC=β-D-N?-羥基胞苷。*

*此處列出的劑量目前推薦用于復發(fā)病例。對于一線治療，可考慮較低劑量。需要更多研究來為NHC的劑量提供更好的指導。莫諾拉韋和NHC的分子量分別為329.31 g/mol和258.22 g/mol；因此，如果莫諾拉韋完全水解為NHC，預計給予的莫諾拉韋劑量相當于NHC的0.78%（例如，10 mg/kg莫諾拉韋相當于7.8 mg/kg NHC）。*

蛋白酶抑制劑

冠狀病毒進入宿主細胞后，病毒RNA被釋放并翻譯，產(chǎn)生隨后被加工的兩個對病毒復制至關重要的關鍵酶：3-胰凝乳蛋白酶樣蛋白酶（3CLpro）和木瓜蛋白酶樣蛋白酶。3??3?這些酶在冠狀病毒物種間高度保守；因此，抑制它們的藥物有望成為廣譜冠狀病毒抗病毒藥物。3?用于FIP治療的兩種主要感興趣的蛋白酶抑制劑是GC376（Anivive Lifesciences,anivive.com）和奈瑪特韋（nirmatrelvir）。

GC376

GC376是一種3CLpro蛋白酶抑制劑，可阻止宿主細胞中復制和轉(zhuǎn)錄所需的功能性病毒蛋白的裂解和激活。GC376的體外評估顯示其對各種細胞培養(yǎng)物中的FIP病毒具有有效的抗病毒作用。3?在實驗誘導FIP的貓中，8只中有6只在GC376治療后出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，3?但在自然獲得FIP的客戶擁有的貓中，存活率（35%）低于使用核苷類似物達到的存活率。1一項研究表明，GS-441524聯(lián)合GC376可以安全有效地用于治療FIP，并縮短治療周期。然而，缺乏GS-441524單藥治療對照組，因此尚不清楚單獨使用GS-441524是否能達到類似的結(jié)果，特別是考慮到已報道的6周GS-441524單藥治療的成功。?需要進一步的研究來評估聯(lián)合療法的有效性。在撰寫本文時，尚無法合法獲得GC376；然而，該藥物正在接受FDA批準用于治療患有FIP的貓。

奈瑪特韋

Paxlovid是輝瑞公司用于治療SARS-CoV-2的抗病毒組合藥物，已在全球不同地區(qū)獲得批準，在美國和澳大利亞等國家，獸醫(yī)可通過標簽外處方獲得。Paxlovid包含兩種片劑：奈瑪特韋（另一種3CLpro蛋白酶抑制劑，但半衰期非常短）和利托那韋（ritonavir）（一種藥代動力學增強劑，可抑制細胞色素P450以延遲奈瑪特韋代謝）。奈瑪特韋在體外抑制FIP病毒I型和II型血清型的復制，并且與其他抗病毒藥物聯(lián)用時療效增強。2?

Paxlovid正在被積極研究用于FIP治療，盡管傳聞中它已被用作少數(shù)高度難治性病例的最后手段，與核苷類似物聯(lián)合使用。通訊作者了解未發(fā)表的和傳聞的數(shù)據(jù)，描述了13例使用Paxlovid后獲得緩解的病例。因此，目前其使用仍是初步和實驗性的；然而，對于確診FIP且無反應的貓，可考慮以奈瑪特韋每只貓75 mg和利托那韋每只貓25 mg口服q12h的劑量，與持續(xù)的核苷類似物治療聯(lián)合使用。由于利托那韋是細胞色素P450抑制劑，它可能會延遲經(jīng)此途徑代謝的其他藥物的代謝。

結(jié)論

獸醫(yī)界需要謹慎使用抗病毒藥物，以降低產(chǎn)生抗病毒耐藥性的風險（抗病毒藥物也是抗微生物藥物）。根據(jù)文獻，盡管在COVID-19大流行的18個月內(nèi)人類大量使用，但在全球范圍內(nèi)觀察到瑞德西韋耐藥性水平非常低。?1相比之下，對SARS-CoV-2基因組的分析表明，在將莫諾拉韋引入COVID治療后，現(xiàn)在全球存在與莫諾拉韋相關的突變特征。?2在人類醫(yī)學中，莫諾拉韋的引入已在SARS-CoV-2中產(chǎn)生了新的突變。這兩種抗病毒藥物都不應用于健康的貓以消除貓冠狀病毒的脫落，因為存在耐藥性風險，而且在多貓家庭中貓再次感染的可能性很高。

總結(jié)

FIP的治療經(jīng)歷了一場革命性的轉(zhuǎn)變；抗病毒療法現(xiàn)在為這種曾被視為死刑的疾病提供了更高的貓存活率。持續(xù)的研究和這些療法的改進為受影響的貓及其照顧者帶來了更光明的未來。

要點

*抗病毒藥物，特別是核苷類似物如瑞德西韋和GS-441524，對治療貓傳染性腹膜炎（FIP）非常有效。

*瑞德西韋和GS-441524通過RNA依賴的RNA聚合酶破壞病毒復制，導致鏈終止。

*莫諾拉韋和EIDD-1931在病毒RNA中誘導致命突變。

*FIP患寵可能需要根據(jù)疾病嚴重程度進行輔助治療，但通常在抗病毒治療數(shù)天內(nèi)即可出現(xiàn)臨床改善。

*一線治療應優(yōu)先考慮瑞德西韋或GS-441524，因其療效和安全性已得到證實；莫諾拉韋和EIDD-1931是良好的二線抗病毒替代選擇，主要用于對GS-441524治療無反應的貓，或在GS-441524經(jīng)濟上不可行的情況下。

*避免濫用抗病毒藥對防止耐藥性的發(fā)展至關重要。

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編 輯|張秋雁

審 核|郭羽麗