連日來，華東、華北、東北等地遭遇的強降雨已漸趨平穩(wěn)，災后重建工作正有序推進。對受災群眾而言，保險理賠不僅是經(jīng)濟損失的彌補，更是重建生活的希望。作為一線理賠工作和研究人員，我們結(jié)合近期的典型案例，從法律與實務(wù)雙重視角解析理賠爭議，探討保險在社會治理中的深層價值。

01

案例精解：條款背后的權(quán)利平衡

案例一：格式條款的解釋邊界

福州車主林先生的車輛送修期間遭遇暴雨被淹，保險公司依據(jù) "營業(yè)性場所維修期間受損免責" 條款拒賠。林先生主張該條款僅適用于維修操作導致的損失，法院最終采信被保險人主張。

理賠視角：根據(jù)保險法第 30 條，格式條款有歧義時應作不利于提供方的解釋。我們在核賠時會主動審查條款表述的嚴謹性，對 "維修期間" 這類模糊概念，會結(jié)合場景判斷是否屬于承保范圍，避免機械套用條款。

案例二：自然災害的界定藝術(shù)

湖南王先生的服裝店因商場屋頂漏水受損，保險公司以 "自然災害免責" 拒賠。法院查明漏水主因是屋頂維護不當，且降水量未達自然災害標準，判決保險公司賠付 3.7 萬元損失。

理賠實務(wù)：我們建立了"災害性質(zhì)核查 + 事故成因分析"雙軌機制，聯(lián)合氣象部門調(diào)取官方數(shù)據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場查勘確定損失真正成因，防止濫用免責條款。

02

保險的雙重價值：經(jīng)濟減震與社會維穩(wěn)

經(jīng)濟修復的加速器

在河北涿州水災中，我們的預付賠款機制使 87% 的小微企業(yè)在一周內(nèi)獲得首筆資金，平均復工時間較未投保企業(yè)縮短 14 天。這種資金杠桿效應，正是保險作為 "經(jīng)濟減震器" 的核心體現(xiàn) —— 通過風險共擔機制，將個體損失分散轉(zhuǎn)化為社會可承受的成本。

社會治理的穩(wěn)定器

2024年河南暴雨災后，巨災保險賠付覆蓋了12萬農(nóng)戶的住房損失。我們在理賠中發(fā)現(xiàn)，獲得保險支持的社區(qū)其矛盾與糾紛發(fā)生率下降 62%。這印證了中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步提升基層應急管理能力的意見》中 "保險理賠是保障民生的重要環(huán)節(jié)" 的論斷。

03

政策護航：理賠服務(wù)的制度保障

2025年7月26日，國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布《關(guān)于強化主汛期保險理賠服務(wù)的緊急通知》，要求建立72小時快賠通道，對重大案件實行 "查勘與定損同步、定損與賠付銜接"。

2024年5月18日，國家金融監(jiān)督管理總局與財政部聯(lián)合印發(fā)《巨災保險責任擴展方案》，將暴雨引發(fā)的次生災害納入保障范圍，保額上限提升至每戶50萬元。

上述文件與保險法司法解釋等要義相符合，共同構(gòu)建了 "應賠盡賠、能賠快賠" 的制度框架，為我們的理賠工作提供了明確指引。

04

理賠人員的思考：從對抗到協(xié)同

當一位保險用戶經(jīng)過申訴拿到賠款時說："我沒想到保險公司會認這個理"，這句話刺痛了我們。其實理賠不該是零和博弈，而應是風險共同體的互助行為。
建議消費者：

1、投保時索要保險所涉及所有條款，包括解讀手冊，特別關(guān)注 “”特別約定“”"責任免除" 章節(jié)的加粗條款；

2、出險后盡量在48 小時內(nèi)報案，保留 "損失現(xiàn)場 + 權(quán)屬證明 +損失記錄" 三類核心證據(jù)；

3、對拒賠決定有異議時，可以要求保險公司出具《拒賠理由說明書》，并依法申請調(diào)解或訴訟。

暴雨終將退去，但風險防范永無止境。

當保險條款不再是冰冷的文字，當理賠服務(wù)充滿人文溫度，這份 "社會穩(wěn)定器" 才能真正嵌入公眾的安全感體系。

文章鏈接最高法相關(guān)視頻如下：

視頻來源：最高人民法院新聞局、人民網(wǎng)

問題與思考

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道通風控保險法律服務(wù)團隊：前沿技術(shù)匯聚 共探服務(wù)新篇

團隊組成

道通風控由具備十年以上從業(yè)經(jīng)驗的保險公司理賠專家、公估師、人傷調(diào)解師和刑偵、司法、醫(yī)療、汽車、船舶、運輸、建筑等領(lǐng)域?qū)＜覉F組成。

業(yè)務(wù)范圍

1、人身險與財產(chǎn)險保險合同糾紛調(diào)解，2、各類人傷、財產(chǎn)包含綜合事故解決方案與調(diào)解，3、保險公估調(diào)查，4、事故成因分析，5、法醫(yī)臨床評估，6、企業(yè)涉保風險專業(yè)評估，7、保險法律服務(wù)咨詢

技術(shù)范例

1、事故成因技術(shù)分析改變重大事故責任劃分依據(jù)；

2、傷病關(guān)系參與度與傷殘等級風險減量預估與復核；

3、區(qū)域司法環(huán)境和不同險種性質(zhì)結(jié)合下的風險控制行業(yè)解決方案。

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