“因未系安全繩進(jìn)行高空作業(yè)，危險程度顯著增加，故不予賠償！” 這樣一句冰冷的拒賠理由，是否意味著所有未做足安全措施的風(fēng)險，都只能由個人承擔(dān)？

去年，張先生在家中更換吊燈時不慎摔傷骨折，面對4.3萬元的醫(yī)療費(fèi)用賬單，他寄予厚望的意外險理賠卻遭遇“卡殼”。與許多人一樣，張先生一度陷入兩難：是急于維權(quán)，還是默默接受保險公司的決定？

事實(shí)上，遭遇保險拒賠時，第一步的行動選擇直接關(guān)系到后續(xù)能否成功獲得賠償。許多人在這個環(huán)節(jié)或草率行事，或消極應(yīng)對，最終導(dǎo)致本可挽回的損失成為定局。

今天，我們通過張先生的真實(shí)案例，解析意外險拒賠后最關(guān)鍵的應(yīng)對第一步，幫助你在困境中避開“越急越亂”的誤區(qū)，守住應(yīng)有的保障權(quán)益。

案情簡介

2024年10月的一個周末，張先生覺得自家客廳的舊吊燈需要更換，便自行在網(wǎng)上購置了新吊燈，搬來梯子準(zhǔn)備安裝。

他踩著梯子，爬到1.8米高的位置，剛把舊吊燈卸下來，拿著工具剛轉(zhuǎn)身，腳下沒穩(wěn)住，整個人從梯子上摔了下去，后腰重重地砸在地板上。

家人急忙送他去醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)確診為腰椎壓縮性骨折，檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)合計(jì)花費(fèi)4.3萬元。

半年前張先生購置了一份保額為20萬的綜合意外險，如今他整理好病歷、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)以及診斷證明，向保險公司提交理賠申請。

原本以為能順利拿到賠償，可等了十幾天，收到的是《拒賠通知書》，理由令他費(fèi)解：“經(jīng)核查你更換吊燈時，未采取足夠安全措施，屬于高空作業(yè)，符合保險條款中‘危險程度顯著增加’的免責(zé)情形，故不予賠付?！?/p>

張先生又急又困惑：“換個家用吊燈怎么就成了高空作業(yè)？我家里就普通梯子，也沒做什么危險事啊。”

他多次與保險公司客服電話溝通，對方的回應(yīng)始終在“嚴(yán)格按條款辦理”和“請自行查閱免責(zé)內(nèi)容”之間循環(huán)，未給出任何實(shí)質(zhì)性、明確的答復(fù)。

張先生看著手中的拒賠通知以及厚厚的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，內(nèi)心愈發(fā)無助，后經(jīng)朋友推薦找到我，他想要弄明白“危險程度顯著增加”究竟是何含義，自己的情況能否獲得賠付？

何帆律師解讀

首先需明確“風(fēng)險程度明顯提升”作為免責(zé)條款，其生效需滿足兩個法定條件，其一是條款內(nèi)容要具體且清晰，不能使用“高空作業(yè)”這類模糊表述，應(yīng)將“到底多少米算高空” “哪些作業(yè)算危險”等事宜明確闡述清楚。

其二是保險公司在投保的時候得用加粗、標(biāo)紅等顯眼的方式來提示，并且明確說明“什么樣的情形算風(fēng)險提升、會造成拒賠。

根據(jù)《保險法》第十七條規(guī)定，若缺少上述任何一個條件，該免責(zé)條款便不生效。

我把張先生的意外險合同找出來，發(fā)現(xiàn)“危險程度明顯提升”的條款在“責(zé)任免除”章節(jié)的一大段文字里，僅寫了“從業(yè)高空作業(yè)、危險運(yùn)動造成的意外不賠”，既沒說明“高空作業(yè)”的高度標(biāo)準(zhǔn)，也沒列舉“危險運(yùn)動”的實(shí)際類型；張先生稱投保的時候，業(yè)務(wù)員只跟他說“意外受傷都能賠”，根本沒提到“換吊燈算高空作業(yè)、會免責(zé)”，保單中也沒有任何醒目提示，這說明保險公司的拒賠理由從法律層面是不成立的。

更關(guān)鍵的是，想要認(rèn)定“危險程度明顯提高”，要把“大眾平常的活動范圍”結(jié)合起來。

我曾在法院擔(dān)當(dāng)員額法官，審理過數(shù)十起類似的保險糾紛案件，知道法院的裁判邏輯：會嚴(yán)格區(qū)分“日常家事行為”與“高危行為”，比如更換家用吊燈，高度一般在2米以內(nèi)，用普通梯子就能操作，這是平常人生活里常見的日?；顒?，不屬于“危險程度顯著提升”；只有類似高空外墻清洗、商業(yè)攀巖這類顯著超出日常的行為，才會被判定為“高危”。

在張先生的案件中，拒賠之后，首先要做的，便是收集可證明“行為屬于日常家事”的證據(jù)。

關(guān)于張先生案件的關(guān)鍵證據(jù)，我們梳理出如下三條：第一條拍攝了他家安裝吊燈的具體位置，經(jīng)測量高度為1.8米，由此可見不屬于“高空”范疇；第二條獲取了小區(qū)物業(yè)及鄰居的證詞，證實(shí)附近住戶更換吊燈時普遍使用普通梯子，屬于常規(guī)操作；第三條查到張先生的購物記錄，顯示其購買的是家用小型吊燈，并非大型工業(yè)燈具，安裝相對沒那么困難。

憑借這些證據(jù)，我們向保險公司出具了法律分析意見，指出免責(zé)條款不清晰且未進(jìn)行提示說明，在充分的證據(jù)鏈面前，保險公司最終同意全額賠付張先生4.3萬元醫(yī)療費(fèi)用。

當(dāng)意外保險被拒賠時，第一步要核查免責(zé)條款是否有效，查看其是否明確以及是否有進(jìn)行提示等情況，收集能證明行為屬于日常范疇的證據(jù)，并且“危險程度顯著提升”要結(jié)合日常場景判定，比如換家居吊燈這類家庭事務(wù)通常不包含在內(nèi)，關(guān)鍵是要用證據(jù)反駁模糊的拒賠理由。

類似案例

不過，并非所有“以危險程度顯著增加拒賠”的案件保險公司都會敗訴，我之前在裁判文書網(wǎng)上遇到過一個案例，其結(jié)果與張先生的案件截然不同，這也可讓大家更明確“危險程度”的邊界。

業(yè)余愛好者李女士在未接受專業(yè)培訓(xùn)的情況下，參與了一次商業(yè)巖壁攀巖活動。在攀至2米高度時，因繩索突然斷裂，她不慎墜落受傷。

申請意外險理賠時，保險公司稱，“因你參與高危運(yùn)動，危險程度顯著增加，故而不予賠付。”

法庭審理后認(rèn)為，商業(yè)攀巖不在平常人日常活動范疇當(dāng)中，屬于極具風(fēng)險的活動；而且保險合同里清楚地把“攀巖、蹦極這類高危運(yùn)動”列為不賠償?shù)那闆r，保險公司在投保時也進(jìn)行了明顯提醒，最后法院支持了保險公司不賠償?shù)臎Q定。

同樣是“意外摔落”，為什么結(jié)果差這么多？

核心在于“行為是否超出平常范圍”，以及“條款是否清楚提示?！?/strong>

張先生的案件是家用吊燈更換，屬于日常舉動，條款含糊未提醒；李女士的案件是商業(yè)攀巖，屬于高危舉動，條款清晰且有提醒，此也表明，法律一方面會維護(hù)投保人日常權(quán)益，不讓保險公司用含糊條款來拒賠，另一方面也會尊重清晰約定的高危免責(zé)情況，重點(diǎn)在于行為性質(zhì)和條款效能。

結(jié)語

遭遇意外險拒賠，最重要的是保持冷靜、找準(zhǔn)方向。許多人因急于爭執(zhí)而忽略了關(guān)鍵一步：依法依證據(jù)分析拒賠原因。正如張先生的做法，抓住“審閱條款、固定證據(jù)”這一核心，往往能為局面帶來轉(zhuǎn)機(jī)。

若你也遭遇意外險被拒賠，不明白第一步該怎么做，分不清到底算不算“危險程度明顯提升”；不清楚該搜集哪些證據(jù)來證明自身行為合理；甚至讀不懂保單條款，別著急何帆律師可以幫你剖析保險公司的拒賠理由是否合法；教你怎樣查詢條款、尋覓證據(jù)，讓第一步走對；還能陪你一起梳理維權(quán)思路，不讓你走冤枉路。

保障的本質(zhì)是助你抵御意外風(fēng)險，并非以模糊條款將你拒之門外，若你此刻正因意外險被拒賠而苦惱，可私信咨詢，將你的情況告知我們，我們會憑借專業(yè)能力梳理那些紛繁復(fù)雜的問題，引領(lǐng)你邁出維權(quán)的第一步，讓你不再為拒賠而發(fā)愁，能盡早拿到應(yīng)得的賠付，緩解意外帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。

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