01 案件背景

蘇州某公司在某保險公司處投保了團體意外傷害保險，徐某作為該公司員工，也是被保險人之一。保險期間為2021年12月2日至2022年12月1日，保險約定意外身故、殘疾給付保險金額為100萬元/人。 【澤良律師事務所，專攻全國保險拒賠】

保單↑

2022年5月29日，徐某在與朋友聚餐后回家途中意外溺亡，徐某家屬作為其繼承人，向保險公司申請理賠。

醫(yī)學證明↑

02 保險拒賠

然而，在審理死者家屬的理賠申請后，保險公司明確作出了拒賠通知。保險公司認為，徐某的死因是飲酒后溺水死亡，根據蘇州某公司同保險公司的《團體意外傷害保險單》中的約定，被保險人受酒精、毒品或管制藥物的影響而死亡的，免除保險人給付保險金的責任。

拒賠通知書↑

得知此消息后，徐某家屬陷入悲痛和無奈的境地中。家里的頂梁柱意外身亡本就是天大的噩耗，而已經支付保險費，卻在意外事故發(fā)生后無法得到期望的賠償，更無疑讓家庭的困境雪上加霜。

03 委托澤良

面對保險公司拒賠保險金額的困境，徐某家屬積極尋求專業(yè)法律工作者的幫助，通過法律手段維護自己合法權益。偶然間徐某家屬了解到澤良律所，澤良保險拒賠事業(yè)部接待了徐某的家屬，通過談話梳理了案件的流程和脈絡，幫助委托人厘清了各方之間的法律關系。

澤良律師指出，案件的關鍵在于保險公司免除理賠責任的條款——“受酒精影響”而意外死亡不賠，保險公司是否盡到提示說明義務；免責條款在本案的適用是否符合規(guī)范？只要通過充分論證保險公司并未對該條款合理告知投保人，抑或該免責條款不能在該案中適用，就不能免除保險公司的賠償責任。

在這一基本思路的指導下，澤良保險拒賠事業(yè)部著手展開調查梳理工作，著重進行類案檢索和相關證據的搜集。

04 澤良觀點

在充分的準備后，澤良保險拒賠事業(yè)部提出以下關鍵論據。本案中，被保險人的死亡的直接且單獨原因為溺水，系由外來因素所致，排除疾病因素，具有突發(fā)性、不可預見性，符合意外傷害的特征，故應屬意外傷害。

根據保險條款中對身故保險責任的約定，在保險期間內，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金。

05 成功獲賠

在法院的主持下，徐某家屬和保險公司達成了調解協(xié)議，由保險公司支付徐某家屬71萬元的意外身故保險金賠償。在案件準備的初期，徐某家屬并不對追得保險金抱太大希望，在經過澤良保險拒賠事業(yè)部的不懈努力后成功挽回了七成的保險金，充分保障了當事人合法權益的同時彰顯了澤良律師的專業(yè)水準。

最終結果↑
— 本案民事調解書 —

本案親辦人員