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導(dǎo) 讀

告訴各位科學(xué)伙伴一個(gè)令人扼腕事情，就在昨天，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)生了一起嚴(yán)重的暴力傷醫(yī)事件。據(jù)傳，事件起因或與患者對(duì)“膝關(guān)節(jié)置換”手術(shù)效果不滿及聽(tīng)信“同行負(fù)評(píng)”有關(guān)。這一悲劇將一項(xiàng)普遍而又常被誤解的手術(shù)——膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，推到了風(fēng)口浪尖。當(dāng)我們的關(guān)節(jié)如同精密的機(jī)械軸承般磨損失效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)這位“高級(jí)工程師”是如何為我們進(jìn)行“再生設(shè)計(jì)”的？為何這項(xiàng)被《柳葉刀》等頂刊譽(yù)為“20世紀(jì)最成功的手術(shù)之一”的技術(shù)，有時(shí)卻會(huì)收獲抱怨甚至怨恨？伙伴君今天一直在想能做點(diǎn)什么可以幫助大家理性了解醫(yī)學(xué)，不要再傷害無(wú)辜的醫(yī)生了！可能能做的就是，帶能看到這篇文章的讀者，了解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的百年進(jìn)化、科學(xué)原理與真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)，如果有朝一日，在面對(duì)關(guān)節(jié)問(wèn)題時(shí)，能做出更理性的判斷。也希望這種悲劇再也不要發(fā)生了?。?！

跟伙伴君來(lái)吧

今日主筆 | 恒意

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從一位外科醫(yī)生的倒下說(shuō)起：我們?cè)撊绾慰茖W(xué)看待膝關(guān)節(jié)的“再生工程”

磨損的“軸承”如何重啟？膝關(guān)節(jié)置換的百年進(jìn)化

想象一下，一臺(tái)精密機(jī)器的核心軸承，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)年累月的運(yùn)轉(zhuǎn)，其表面涂層已經(jīng)磨損殆盡，內(nèi)部滾珠也出現(xiàn)形變，導(dǎo)致機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)生劇烈震動(dòng)和噪音，甚至完全卡死。膝關(guān)節(jié)，作為人體最復(fù)雜、承重最大的關(guān)節(jié)之一，有時(shí)也面臨著類似的窘境。當(dāng)保護(hù)骨骼的“緩沖墊片”——關(guān)節(jié)軟骨，因骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等原因被嚴(yán)重磨損破壞后，骨頭之間就會(huì)開(kāi)始“硬碰硬”地摩擦，帶來(lái)劇烈疼痛和活動(dòng)受限 。此時(shí)，吃藥、打針等保守治療方法，如同給失效的軸承注入臨時(shí)的潤(rùn)滑劑，或許能短暫緩解，但無(wú)法修復(fù)其結(jié)構(gòu)性的毀損。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，便是一項(xiàng)旨在重建關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)生活質(zhì)量的“精密零件再生工程” 。它的核心思想，是將已經(jīng)損壞、無(wú)法修復(fù)的關(guān)節(jié)表面精準(zhǔn)切除，然后植入一套全新的人工關(guān)節(jié)假體，以取代其功能 。這并非一個(gè)新概念，其歷史可追溯至一個(gè)多世紀(jì)以前。經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)科學(xué)家和工程師在生物材料、假體設(shè)計(jì)和外科技術(shù)上的不懈努力，如今的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為一項(xiàng)高度成熟和成功的手術(shù) 。權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》曾發(fā)表系列文章，系統(tǒng)性地肯定了其在改善生活質(zhì)量、緩解疼痛方面的巨大價(jià)值，使其成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最可靠的手術(shù)之一 。

一個(gè)好的人工膝蓋是如何“再造”的？

一個(gè)成功的人工膝關(guān)節(jié)，就像是為人體量身定制的“高精密替換零件”。它通常由幾部分構(gòu)成：股骨（大腿骨）末端的金屬部件、脛骨（小腿骨）頂端的金屬托盤(pán)，以及兩者之間的一塊高耐磨聚乙烯塑料“墊片” 。這個(gè)塑料墊片的作用至關(guān)重要，它模擬了天然軟骨的功能，確保金屬部件之間能夠順暢地滑動(dòng)，而不是直接摩擦。有些手術(shù)還會(huì)替換膝蓋骨（髕骨）后方的磨損表面。這些部件的設(shè)計(jì)都經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格的生物力學(xué)計(jì)算，以最大程度地模仿正常膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)方式 。

根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)“磨損”的范圍和程度，醫(yī)生這位“高級(jí)工程師”會(huì)選擇不同的“再生”方案。如果只是局部損壞，可以選擇只更換單個(gè)隔室的“部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”（UKA），這好比只更換軸承中某個(gè)壞掉的組件，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。但如果整個(gè)關(guān)節(jié)都已“報(bào)廢”，就需要進(jìn)行“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”（TKA），這是最常見(jiàn)的類型 。

數(shù)據(jù)說(shuō)話：成功率超90%的”黃金手術(shù)”

從循證醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)堪稱現(xiàn)代骨科的”黃金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)的權(quán)威數(shù)據(jù)，90%接受膝關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)后疼痛大幅減少，大多數(shù)人能夠恢復(fù)日常活動(dòng)并保持活躍 。更令人鼓舞的是，許多患者甚至可以重拾因關(guān)節(jié)疼痛而放棄多年的較為和緩的運(yùn)動(dòng)，如高爾夫和長(zhǎng)距離散步 。

從長(zhǎng)期效果來(lái)看，這項(xiàng)手術(shù)的耐用性同樣令人滿意。根據(jù)全球大規(guī)模臨床隨訪數(shù)據(jù)顯示，約85%的人工膝關(guān)節(jié)在20年后仍然有效，90%的全膝關(guān)節(jié)置換在10年后依然正常工作 。術(shù)后10年以上假體存活率普遍超過(guò)90% 。這意味著對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，一次成功的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以為他們帶來(lái)十幾年甚至幾十年的高質(zhì)量生活。

在安全性方面，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)控制也達(dá)到了很高的水平。感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生在不到2%的患者中 。研究發(fā)現(xiàn)，即便是血栓形成這種所有骨科手術(shù)都面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也僅有1.2%的患者在術(shù)后90天內(nèi)因血栓住院 。這些數(shù)據(jù)清楚地表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一項(xiàng)安全性和有效性都得到充分驗(yàn)證的成熟技術(shù) 。

那為什么有些“新膝蓋”不盡如人意？

既然手術(shù)如此成功，為何還會(huì)出現(xiàn)患者不滿意，甚至走向極端的情況？我們需要科學(xué)地認(rèn)識(shí)到，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并非一勞永逸的“魔法”，它本質(zhì)上是用人造材料替代自然組織，必然存在局限和風(fēng)險(xiǎn)。即使是成功率高達(dá)90%以上的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，也不可能做到100%成功。約10%的患者可能在10年內(nèi)需要翻修手術(shù)，這是醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)，而非醫(yī)療過(guò)錯(cuò) 。患者對(duì)此應(yīng)有理性認(rèn)知，請(qǐng)務(wù)必仔細(xì)考量醫(yī)生在術(shù)前充分告知的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期效果。

還要特別注意，盡管概率低于2%，但感染、深靜脈血栓、假體周圍骨折、神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥依然可能發(fā)生 。這些并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，處理起來(lái)會(huì)非常棘手，甚至可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。

更常見(jiàn)的是一些未能達(dá)到患者“完美”期望的情況。大約有10%至20%的患者在術(shù)后仍會(huì)感到某種程度的持續(xù)性疼痛或僵硬感 。這背后的原因非常復(fù)雜，可能與假體安放的微小偏差、患者自身的神經(jīng)敏感性、疤痕組織增生或是未完全解決的軟組織問(wèn)題有關(guān)。此外，患者的期望值管理也至關(guān)重要。如果患者期望術(shù)后能像年輕時(shí)一樣跑跳自如，進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，那么現(xiàn)實(shí)可能會(huì)讓他失望。人工關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)目標(biāo)是滿足日常行走、上下樓梯等活動(dòng)，恢復(fù)無(wú)痛生活，而非重返競(jìng)技場(chǎng)。

同行“差評(píng)”可信嗎？在信息迷霧中如何做出明智決策

此次傷醫(yī)事件的一個(gè)傳言焦點(diǎn)，是行兇者可能聽(tīng)信了其他醫(yī)生對(duì)王海彬醫(yī)生手術(shù)的“負(fù)面評(píng)價(jià)”。這一點(diǎn)尤其值得我們深思。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，一位醫(yī)生對(duì)同行的治療方案發(fā)表看法，是一件極其嚴(yán)肅的事情。一個(gè)負(fù)責(zé)任的“第二診療意見(jiàn)”，需要基于對(duì)患者完整病歷、影像資料、手術(shù)記錄和術(shù)后情況的全面評(píng)估。任何脫離這些客觀依據(jù)的“評(píng)價(jià)”，都可能是片面的、不準(zhǔn)確的，甚至是誤導(dǎo)性的。

這好比請(qǐng)兩位不同的建筑師評(píng)價(jià)一棟已經(jīng)建好的房子。如果第二位建筑師僅憑外觀或業(yè)主的主觀感受就斷言“地基沒(méi)打好”，而不去查閱原始的設(shè)計(jì)圖紙和施工記錄，這樣的評(píng)價(jià)顯然是輕率的。醫(yī)學(xué)更是如此，不同的醫(yī)生可能基于不同的經(jīng)驗(yàn)和理念，對(duì)同一病情有不同的手術(shù)策略偏好，這本身是正常的學(xué)術(shù)探討范疇，不應(yīng)被曲解為對(duì)錯(cuò)之分。

作為患者，我們有權(quán)尋求第二意見(jiàn)，但關(guān)鍵是要帶著完整的病歷資料，去尋求正式、專業(yè)的評(píng)估，而不是聽(tīng)信坊間或非正式場(chǎng)合的只言片語(yǔ)。與主刀醫(yī)生保持坦誠(chéng)、充分的溝通，永遠(yuǎn)是解決疑問(wèn)的最佳途徑！

恒意說(shuō)兩句：對(duì)傷醫(yī)事件絕對(duì)“零容忍”！

一場(chǎng)突如其來(lái)的暴力，將醫(yī)患雙方又一次推入了深淵。當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用一把精巧的手術(shù)刀，為無(wú)數(shù)在痛苦中掙扎的患者打開(kāi)一扇重獲新生的大門(mén)時(shí)，我們無(wú)法容忍這把刀被偏見(jiàn)與暴力所玷污。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，作為一項(xiàng)凝聚了無(wú)數(shù)科學(xué)家和醫(yī)生心血的成熟技術(shù)，它的價(jià)值不應(yīng)在血泊中被模糊。

任何嚴(yán)肅負(fù)責(zé)的醫(yī)療結(jié)果的不確定性和個(gè)體差異，都不應(yīng)成為揮刀向醫(yī)的理由。醫(yī)學(xué)是科學(xué)，不是神學(xué)，它在不斷發(fā)展中解決問(wèn)題，也坦誠(chéng)面對(duì)自身的局限。當(dāng)糾紛出現(xiàn)，我們有科學(xué)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)、有完善的法律程序去尋求公正。訴諸暴力，傷害的不僅是一名醫(yī)者的身體，更是整個(gè)社會(huì)賴以生存的信任基石。 再先進(jìn)的技術(shù)，也需要在一個(gè)充滿信任和理性的環(huán)境中才能發(fā)揮最大價(jià)值。 科學(xué)伙伴在此呼吁，尊重專業(yè)，敬畏生命，這才是我們面對(duì)疾病與未知時(shí)，最應(yīng)堅(jiān)守的底線。

參考文獻(xiàn)：

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