作者 | 郭向鋒律師

裁判要旨

廣東省深圳市福田區(qū)人民法院（2025）粵0304民初18018號(hào)判決書裁判要旨：涉案保險(xiǎn)合同關(guān)于“猝死”的條款屬于對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的約定，并非免責(zé)條款；被保險(xiǎn)人從急性癥狀發(fā)作到死亡的時(shí)間已超過24小時(shí)，不符合合同所定義的猝死賠付條件，保險(xiǎn)公司據(jù)此主張免責(zé)獲法院支持。法院據(jù)此駁回了原告（被保險(xiǎn)人家屬）要求給付猝死保險(xiǎn)金的全部訴訟請(qǐng)求。

法院判決邏輯：為何支持保險(xiǎn)公司拒賠

本案中，被保險(xiǎn)人顏某蘭通過網(wǎng)絡(luò)投保了一份意外險(xiǎn)并附加猝死保障保險(xiǎn)（金額15萬(wàn)元），保險(xiǎn)條款約定猝死需滿足特定定義。2024年11月19日14時(shí)左右，顏某蘭突發(fā)急性胸痛被送醫(yī)治療，持續(xù)搶救至11月21日16時(shí)19分宣告不治，前后約50小時(shí)。隨后，顏某蘭的家屬向承保的某保險(xiǎn)公司深圳分公司提出猝死理賠申請(qǐng)，但遭拒賠。保險(xiǎn)公司拒賠理由為：根據(jù)合同猝死須在急性癥狀發(fā)生后二十四小時(shí)內(nèi)死亡，而顏某蘭自發(fā)病至身故已客觀超過24小時(shí)，不屬于猝死保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

面對(duì)家屬的訴訟請(qǐng)求，法院經(jīng)審理明確了核心爭(zhēng)議焦點(diǎn)：猝死保險(xiǎn)金責(zé)任對(duì)死亡時(shí)間的限制效力如何？首先，法院查明保險(xiǎn)合同中特別約定，第5條載明猝死保障的賠付條件，包括“被保險(xiǎn)人身體急性癥狀發(fā)生后即刻或24小時(shí)內(nèi)發(fā)生死亡，保險(xiǎn)人承擔(dān)給付猝死保險(xiǎn)金責(zé)任”等內(nèi)容。合同對(duì)“猝死”一詞也有定義：平時(shí)健康或貌似健康的人突發(fā)急性癥狀后24小時(shí)內(nèi)因疾病猝然死亡即為猝死，并排除已患慢性病急性發(fā)作導(dǎo)致的死亡。據(jù)醫(yī)院記錄，顏某蘭從2024年11月19日發(fā)病到21日死亡相隔約50小時(shí)，遠(yuǎn)超合同約定的24小時(shí)上限。因此，法院認(rèn)定她的死亡不符合猝死保險(xiǎn)責(zé)任約定的時(shí)間條件。

其次，針對(duì)原告家屬提出的合同條款效力問題，法院支持了保險(xiǎn)公司的抗辯立場(chǎng)。原告主張?jiān)撯蓝x條款過于狹窄，應(yīng)屬免責(zé)條款且未盡提示說明義務(wù)，因而對(duì)投保人不生效力。然而法院認(rèn)為，猝死條款是對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的限定，用于確定保險(xiǎn)公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的邊界，并非在已承保責(zé)任范圍內(nèi)減輕或免除責(zé)任的免責(zé)條款。因此，該條款不適用《保險(xiǎn)法》第17條關(guān)于免責(zé)條款提示說明的強(qiáng)制要求，原告以未突出提示為由主張條款無(wú)效難獲支持。此外，法院認(rèn)可該條款措辭清晰明確，沒有出現(xiàn)歧義，不存在爭(zhēng)議解釋空間。在此基礎(chǔ)上，法院認(rèn)定猝死條款合法有效，保險(xiǎn)公司據(jù)此拒賠具有合同和法律依據(jù)。

最后，法院對(duì)原告援引的其他依據(jù)未予采納。原告參考《工傷保險(xiǎn)條例》將猝死時(shí)間放寬至發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)的規(guī)定，認(rèn)為24小時(shí)限制不合理且應(yīng)視作變相免責(zé)。但法院指出，工傷認(rèn)定與商業(yè)保險(xiǎn)理賠屬于不同法律關(guān)系，原告援引48小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)來否定合同約定并無(wú)法律依據(jù)。同時(shí)，關(guān)于保險(xiǎn)公司是否盡到提示說明義務(wù)的問題，因猝死條款并非免責(zé)條款，法院并未深究線上投保流程中的提示充分性。綜上，法院嚴(yán)格按照合同文字作出判決：由于被保險(xiǎn)人死亡時(shí)間超出約定時(shí)限，保險(xiǎn)公司無(wú)須承擔(dān)猝死保險(xiǎn)金責(zé)任，原告的理賠請(qǐng)求被駁回。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)與法律分析：24小時(shí)限制條款的合理性

上述判決結(jié)果引發(fā)了關(guān)于猝死理賠24小時(shí)限制條款的諸多討論。從代理原告一方的立場(chǎng)來看，有必要對(duì)法院支持拒賠的理由進(jìn)行法理反思，并探討突破該限制的可能法律路徑。以下將從合同條款性質(zhì)、合理期待原則、司法判例對(duì)比等角度一一回應(yīng)，彰顯被保險(xiǎn)人一方主張的合理性。

條款性質(zhì)：責(zé)任范圍約定還是免責(zé)條款？

首先需要厘清，保險(xiǎn)合同中關(guān)于猝死24小時(shí)內(nèi)死亡的限定，到底是責(zé)任范圍的約定，還是事實(shí)上起到免責(zé)條款作用的限制？法院認(rèn)定其為責(zé)任范圍條款，從而避開了適用《保險(xiǎn)法》第17條對(duì)免責(zé)條款提示說明的要求。然而，從功能效果看，該條款將猝死理賠的時(shí)間條件嚴(yán)格限定為發(fā)病后一天之內(nèi)，超過即不賠，實(shí)際上大幅縮小了保險(xiǎn)人承擔(dān)給付的范圍。這樣的限制對(duì)于一般投保人而言并不明顯等同于常規(guī)的責(zé)任范圍描述，反而更像是對(duì)理賠條件的附加限制，其效果等同于“在既有保險(xiǎn)責(zé)任中免除超過特定時(shí)間死亡的給付義務(wù)”，具有減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的實(shí)質(zhì)。因此，有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)將此類條款視同免責(zé)條款對(duì)待，要求保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)履行明確提醒義務(wù)，否則該條款不發(fā)生效力。

值得注意的是，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》中雖然未直接列舉責(zé)任范圍條款需提示說明，但實(shí)踐中界定免責(zé)條款的標(biāo)準(zhǔn)在于條款內(nèi)容是否限制或排除了承保責(zé)任。如果一個(gè)條款雖名義上寫在責(zé)任條款中，但其作用是剝奪投保人/被保險(xiǎn)人本以為獲得的保障（例如多數(shù)人并不預(yù)期猝死保障僅限24小時(shí)內(nèi)死亡），則完全可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法意義上的免責(zé)條款，理應(yīng)履行突出提示和明確說明義務(wù)。武漢市東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)法院審理的一起類似案件就持此立場(chǎng)：保險(xiǎn)公司以超過24小時(shí)不屬猝死為由拒賠，但其未對(duì)合同中相應(yīng)免責(zé)內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)制閱讀提示，法院認(rèn)定該免責(zé)條款因未盡說明義務(wù)而不產(chǎn)生效力。由此可見，在不同司法實(shí)踐中，猝死24小時(shí)限制有可能被重新定義為需重點(diǎn)提示的免責(zé)內(nèi)容，進(jìn)而因未有效提示說明而無(wú)法對(duì)抗索賠。

合理期待原則：24小時(shí)限制是否違背投保人預(yù)期？

即使拋開形式上的條款定性，從實(shí)質(zhì)公平的角度看，24小時(shí)內(nèi)死亡才賠付的限制也引發(fā)了合理期待原則下的質(zhì)疑。所謂“合理期待原則”，是指合同的履行和解釋應(yīng)符合一般投保人對(duì)于保障范圍的合理預(yù)期。如果格式條款的生效結(jié)果嚴(yán)重違背投保人的通常理解和信賴，法院可考慮按投保人合理期待進(jìn)行解釋。在猝死保險(xiǎn)情形下，多數(shù)投保人認(rèn)為“猝死保障”涵蓋因突發(fā)疾病導(dǎo)致的意外離世情形，并不會(huì)細(xì)化計(jì)較死亡是否發(fā)生在發(fā)病后一日還是兩日。因此，將猝死嚴(yán)格限定為24小時(shí)內(nèi)無(wú)疑超出了一般人的認(rèn)知期望。

事實(shí)上，我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》在認(rèn)定“視同工傷”的猝死時(shí)采用的是發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)搶救無(wú)效死亡的標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)反映了立法者對(duì)“猝死”時(shí)間跨度的更合理認(rèn)知，亦與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)︹赖睦斫庀嗥鹾?。相較之下，商業(yè)保險(xiǎn)合同以24小時(shí)作為理賠門檻顯得格外苛刻。醫(yī)學(xué)上許多突發(fā)疾?。ㄈ缒承┬募」Ｋ?、腦卒中）的搶救往往超過24小時(shí)才能最終確定生死結(jié)局，若患者因?yàn)榉e極治療而撐過24小時(shí)又不幸身亡，卻被認(rèn)定不屬猝死，明顯有悖常理。這種機(jī)械劃線不僅忽視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治進(jìn)步帶來的生存延續(xù)可能，也違背社會(huì)鼓勵(lì)全力搶救生命的倫理導(dǎo)向——試想，若家屬為了保險(xiǎn)理賠而放棄24小時(shí)后的搶救，這是任何人都無(wú)法接受的道德困境。

基于上述考量，有學(xué)者和法官傾向于運(yùn)用合理期待原則對(duì)猝死條款作限制性解釋，即：只要符合突發(fā)疾病導(dǎo)致死亡的特征，即便超過24小時(shí)但在合理時(shí)間內(nèi)搶救無(wú)效身亡的，也應(yīng)認(rèn)定為猝死事故。武漢東湖高新法院審理的案件便體現(xiàn)了這一思路：法院認(rèn)為劉某的死亡符合猝死特征，家屬為挽救生命延長(zhǎng)了死亡時(shí)間，不應(yīng)機(jī)械地因?yàn)槌^24小時(shí)就否定猝死理賠。換言之，司法實(shí)踐中已有例子突破了24小時(shí)的字面限制，按照投保人對(duì)保障的合理期待來認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任。這樣的處理既照顧了投保人利益，也避免了保險(xiǎn)合同朝令夕改地苛求細(xì)節(jié)，有利于維護(hù)保險(xiǎn)交易的誠(chéng)信與公平。

判例借鑒：超過24小時(shí)獲賠的裁判路徑

針對(duì)猝死理賠中的“24小時(shí)之辯”，近年來已有多起判例做出了突破性的探索。其中具有代表性的是湖北武漢東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)法院和湖北棗陽(yáng)市人民法院審理的兩起案件，它們分別從不同角度為超過24小時(shí)死亡仍獲理賠提供了可能路徑。

武漢東湖高新區(qū)法院判決（2024年）：該案中被保險(xiǎn)人發(fā)病72小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效去世，保險(xiǎn)公司援引24小時(shí)限制拒賠。法院經(jīng)審理認(rèn)定，首先，原告提供的證據(jù)已證明被保險(xiǎn)人屬猝死，保險(xiǎn)公司并無(wú)相反證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。同時(shí)，合同中“猝死需24小時(shí)內(nèi)發(fā)生”的約定系格式條款，依照《民法典》相關(guān)規(guī)定應(yīng)從通常理解進(jìn)行解釋；即使存在不同理解也應(yīng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。法庭認(rèn)為家屬為了搶救延長(zhǎng)了被保險(xiǎn)人的存活時(shí)間，不應(yīng)機(jī)械地以超過24小時(shí)為由剝奪理賠。此外，法院進(jìn)一步指出保險(xiǎn)公司未對(duì)該條款進(jìn)行有效的突出提示（例如設(shè)置強(qiáng)制閱讀提示等），因此該限制條款不產(chǎn)生效力?；谝陨侠碛桑ㄔ号袥Q保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付猝死保險(xiǎn)金30萬(wàn)元。這一判決路徑綜合運(yùn)用了舉證責(zé)任分配、格式條款不利解釋以及合同有效性審查等法律手段，實(shí)現(xiàn)了對(duì)24小時(shí)限制的突破。

湖北棗陽(yáng)法院判決（2019年）：棗陽(yáng)案例同樣涉及被保險(xiǎn)人突發(fā)疾病入院治療數(shù)日后不治身亡。不同之處在于，該案的焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)合同投保單與正式保單載明內(nèi)容的不一致。常女士通過支付寶平臺(tái)為其母投保老年人意外險(xiǎn)，在線頁(yè)面清晰列明包含“猝死保險(xiǎn)金10萬(wàn)元”保障，但保險(xiǎn)公司出具的電子保單中卻未體現(xiàn)猝死保障。被保險(xiǎn)人陳某某入住醫(yī)院治療三天后去世，死亡證明載明死亡原因包括“心源性猝死”等。保險(xiǎn)公司據(jù)此拒賠猝死金，引發(fā)糾紛。法院審理認(rèn)為，保險(xiǎn)公司官網(wǎng)保單與投保人線上投保單載明的保障項(xiàng)目不一致，依據(jù)最高法院保險(xiǎn)法司法解釋（二）第十四條，“投保單與保險(xiǎn)單不一致的，以投保單為準(zhǔn)”。因此認(rèn)定猝死保障約定有效。同時(shí)，由于正式條款對(duì)猝死未作出與投保單一致的明確解釋，且作為格式條款應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋，法院最終支持了原告主張，判令保險(xiǎn)公司給付猝死保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。該案巧妙地運(yùn)用合同解釋規(guī)則，在形式層面以投保單約定彌補(bǔ)了保單漏洞，在實(shí)質(zhì)層面以不利解釋原則化解了條款歧義，達(dá)到了保障被保險(xiǎn)人權(quán)益的目的。一審宣判后雙方未上訴，保險(xiǎn)公司已按照判決履行賠付。

上述兩個(gè)典型判例分別從合同有效性和解釋適用角度提供了突破24小時(shí)限制的可行依據(jù)：前者強(qiáng)調(diào)未盡提示說明的限制條款無(wú)效，后者則通過合同文件不一致時(shí)從優(yōu)適用投保單、并對(duì)歧義作有利于被保險(xiǎn)人解釋，實(shí)現(xiàn)了猝死理賠的賠付。它們體現(xiàn)出人民法院在具體案件中對(duì)“嚴(yán)格遵守合同文字”與“維護(hù)投保人合理保障預(yù)期”之間平衡的探索。對(duì)比之下，本案深圳法院嚴(yán)格依據(jù)合同文字駁回理賠請(qǐng)求的做法顯得相對(duì)保守，但這些判例經(jīng)驗(yàn)為未來類似糾紛的處理提供了重要參照。

猝死理賠糾紛中的常見難題與判例解答

結(jié)合以上分析，猝死保險(xiǎn)理賠中保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由主要集中在以下幾個(gè)方面。在司法實(shí)踐中，這些難題已有相應(yīng)判例予以回應(yīng)和解答：

起病時(shí)間的計(jì)算：保險(xiǎn)公司通常主張以最早出現(xiàn)癥狀的時(shí)間起算24小時(shí)，從而認(rèn)定死亡超時(shí)不賠。然而法院判例表明，不應(yīng)機(jī)械地以絕對(duì)小時(shí)數(shù)作為理賠唯一標(biāo)準(zhǔn)。如前述武漢案例中，被保險(xiǎn)人因持續(xù)搶救導(dǎo)致超過24小時(shí)才死亡，法院依然認(rèn)定符合猝死特征，并明確指出不應(yīng)因搶救延長(zhǎng)生存時(shí)間而機(jī)械拒賠。因此，對(duì)于起病時(shí)間的認(rèn)定應(yīng)結(jié)合搶救過程和醫(yī)學(xué)事實(shí)，不能片面以超過24小時(shí)為由剝奪保障。

慢性病導(dǎo)致猝死的排除：不少猝死條款約定已患慢性病急性發(fā)作不屬于猝死范疇。實(shí)踐中，認(rèn)定“慢性病”需謹(jǐn)慎把握證明責(zé)任。法院要求保險(xiǎn)公司對(duì)“不屬猝死”承擔(dān)舉證責(zé)任。若被保險(xiǎn)人生前醫(yī)療記錄和死亡證明支持系突發(fā)急癥猝然離世，保險(xiǎn)公司必須拿出相反證據(jù)證明死亡完全歸因于既往病癥，否則其主張難以成立。例如，在武漢東湖案中，家屬提交了醫(yī)院關(guān)于猝死的初步診斷，保險(xiǎn)公司未能提供反證，最終承擔(dān)了舉證不能的后果。可見，只要無(wú)法明確證明慢性基礎(chǔ)病是直接死因，法院傾向于認(rèn)定屬于猝死保障責(zé)任。

條款提示是否充分：由于猝死時(shí)間限制往往隱藏在格式合同細(xì)則中，投保人很容易忽視。根據(jù)《保險(xiǎn)法》及司法解釋規(guī)定，對(duì)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人應(yīng)以足以引起注意的方式提示，否則該條款可能不生效力。盡管保險(xiǎn)公司常以“該條款是責(zé)任范圍非免責(zé)”為由否認(rèn)提示義務(wù)，但司法實(shí)踐并非一邊倒站在保險(xiǎn)公司一方。如果法院認(rèn)定相關(guān)條款實(shí)際限制了主要保障內(nèi)容、屬于變相免責(zé)，就會(huì)嚴(yán)格審查提示說明義務(wù)是否履行到位。武漢東湖案中，法院即查明線上投保流程中并未設(shè)置強(qiáng)制閱讀或醒目提示，據(jù)此認(rèn)定爭(zhēng)議條款未有效告知，因而對(duì)投保人不發(fā)生效力。由此提醒投保人在購(gòu)買含猝死保障的保險(xiǎn)時(shí)務(wù)必留意相關(guān)條款細(xì)節(jié)，而保險(xiǎn)公司則應(yīng)盡到更加明示的說明義務(wù)，以免條款因未有效提示而被否定。

綜上，猝死保險(xiǎn)理賠的24小時(shí)限制條款并非銅墻鐵壁。在司法裁判中，我們既看到了法院嚴(yán)格按照合同文字判案的例子，也看到了依據(jù)法律原則突破合同苛責(zé)的探索。對(duì)于投保人和理賠申請(qǐng)人而言，如果遭遇此類拒賠，應(yīng)當(dāng)冷靜分析保險(xiǎn)合同和案件事實(shí)，充分運(yùn)用法律武器：一方面，可以主張條款性質(zhì)屬免責(zé)未盡提示從而無(wú)效，或條款存在歧義應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人的解釋；另一方面，利用合理期待和公平原則論證合同約定的不合理性，輔以相關(guān)判例的支持，爭(zhēng)取司法的同情與支持。在保險(xiǎn)公司方面，也應(yīng)意識(shí)到格式條款不是免責(zé)的“避風(fēng)港”，應(yīng)當(dāng)誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)、優(yōu)化理賠條款設(shè)置，確保消費(fèi)者的合理保障預(yù)期不被辜負(fù)。只有當(dāng)合同條款兼顧明確性與公平性，猝死理賠糾紛才能減少，各方對(duì)保險(xiǎn)的信任才能真正建立。

郭向鋒知恒律師事務(wù)所高級(jí)合伙人、保險(xiǎn)理賠法律事務(wù)中心主任廣東省律師協(xié)會(huì)不良資產(chǎn)處置法律委員會(huì)秘書長(zhǎng)、優(yōu)秀委員代理的案件多次被《南方日?qǐng)?bào)》、《南方都市報(bào)》、《騰訊新聞》等媒體報(bào)導(dǎo)。郭向鋒律師團(tuán)隊(duì)專業(yè)處理保險(xiǎn)拒賠案件，根植深圳、服務(wù)全國(guó)。專業(yè)領(lǐng)域：終本執(zhí)行、保險(xiǎn)拒賠

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