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不同地域，不同感染

撰文：張?zhí)﹦?/strong>

筆者在近期深入基層的過程中，偶遇一位持續(xù)高熱的病人，其體溫一度高達(dá)39.5℃。起初該患者誤以為僅是普通感冒，故未前往醫(yī)院求診?；颊卟∏槲匆姾棉D(zhuǎn)，恰逢筆者下鄉(xiāng)，與之相遇，遂有此文。

發(fā)熱3天，伴畏寒四肢酸痛

患者，女性，65歲，農(nóng)民。 因“發(fā)熱3天”就診。

現(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴隨有畏寒及四肢肌肉酸痛，當(dāng)時(shí)測(cè)得最高體溫達(dá)39.5℃，未予以重視，自以為“感冒”，自行口服感冒藥物及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院接受治療，療效均欠佳?，F(xiàn)進(jìn)一步處理就診。

既往史：有糖尿病及高血壓病史，控制均欠佳，具體不詳。

體格檢查：T 39.5℃ P 133次/分 R 20次/分 Bp 128/88mmHg。精神疲倦，全身皮膚未見破潰或瘢痕。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，腹部查體無特殊。

輔助檢查：新冠病毒核酸（-）；甲流/乙流呼吸道病毒（-）。

鑒于患者既往糖尿病及高血壓病史，控制欠佳，且患者年齡較大，經(jīng)過綜合討論后，將患者轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

轉(zhuǎn)入筆者所在的醫(yī)院后檢查結(jié)果提示（圖1、圖2）：

圖1 患者血常規(guī)檢查結(jié)果

圖2 患者感染三項(xiàng)及血生化檢查結(jié)果

尿常規(guī)等其它常見指標(biāo)均無異常。影像學(xué)檢查：胸部+腹部CT平掃均未見明顯異常。心臟超聲提示二尖瓣及三尖瓣輕度返流。

患者體溫為何遲遲不降？

考慮當(dāng)?shù)兀ㄈA南）地區(qū)的特色，筆者當(dāng)時(shí)高度懷疑立克次體感染（現(xiàn)為恙蟲病）。海南地區(qū)為高發(fā)區(qū)域之一，患者多為農(nóng)民，普遍從事戶外勞作[1]。遂直接啟動(dòng)了多西環(huán)素經(jīng)驗(yàn)性治療[2]。同時(shí)為明確感染因素，在使用抗生素前進(jìn)行了血培養(yǎng)檢查。然而，患者在使用了多西環(huán)素的情況下，患者體溫仍無明顯改善（圖3）：

圖3 患者體溫監(jiān)測(cè)結(jié)果

這使筆者陷入困境，百思不得其解。該患者究竟為何發(fā)熱持續(xù)不退呢？

血培養(yǎng)結(jié)果：真相大白！

在筆者正感到困擾之時(shí)，接到了檢驗(yàn)科的回報(bào)電話，血培養(yǎng)培養(yǎng)出類鼻疽（圖4）：

圖4 患者血培養(yǎng)結(jié)果

依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇適宜的抗生素對(duì)該患者進(jìn)行抗感染治療。在后續(xù)的治療過程中，患者的病情明顯恢復(fù)，然而，該菌種對(duì)人類而言仍然存在顯著的威脅。

什么是類鼻疽？

Whitmore于1911年首次描述了類鼻疽。該病是由類鼻疽伯克霍爾德菌感染所引發(fā)的一種新發(fā)傳染病，歸類為熱帶疾病。在全球多發(fā)生于東南亞及澳大利亞北部。生態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)表明，該細(xì)菌能夠在土壤和水等環(huán)境利基中自由生存，同時(shí)也能在宿主生物體（包括變形蟲、植物、真菌和動(dòng)物）內(nèi)作為寄生蟲生存[3]。

我國類鼻疽疫源地主要分布于北緯25°以南的亞熱帶地區(qū)，涵蓋海南、廣東、廣西、福建、香港及臺(tái)灣等省份和地區(qū)。其中，海南的環(huán)島周邊地帶以及廣東的雷州半島，是我國類鼻疽菌分離率最高的兩個(gè)區(qū)域。由于該病的發(fā)病具有一定的區(qū)域性，導(dǎo)致其發(fā)病情況及傳染性在其他地區(qū)并未引起臨床醫(yī)師的足夠重視[4]。

該菌種主要影響那些因職業(yè)或娛樂活動(dòng)頻繁接觸潮濕土壤或地表水的人群，例如東南亞的水稻種植者、澳大利亞土著社區(qū)成員、其他農(nóng)業(yè)工人、建筑工人、冒險(xiǎn)旅行者、士兵以及移民。已知的風(fēng)險(xiǎn)因素包括糖尿病、酗酒、地中海貧血、慢性腎臟和肺部疾病，以及各種免疫抑制性疾病，如接受糖皮質(zhì)激素治療和癌癥患者[5]。

疾病傳播的三個(gè)主要途徑是經(jīng)皮接種、吸入和攝入，除此之外，還有少數(shù)情況下通過母乳喂養(yǎng)從母親傳給嬰兒，以及性傳播和垂直傳播。

不同地區(qū)、不同年齡類鼻疽臨床表現(xiàn)不同[4,7-9]

該疾病在臨床上表現(xiàn)出多樣性，病變涉及多個(gè)系統(tǒng)和器官，包括但不限于肺部、腎臟、血液系統(tǒng)、肝臟、脾臟以及腹腔等。不同發(fā)病部位所呈現(xiàn)的癥狀存在顯著差異。在我國，以肺部感染最為常見，小部分患者表現(xiàn)為其他器官的損傷。類鼻疽病進(jìn)展較快，若未及時(shí)就診，可出現(xiàn)全身播散性感染、甚至導(dǎo)致死亡。

不同地區(qū)展現(xiàn)出的特征各異，例如在澳大利亞，部分男性可能會(huì)出現(xiàn)前列腺膿腫的情況；而在泰國，化膿性鼻炎較為常見，但在澳大利亞，這種鼻炎卻相對(duì)罕見。

與此同時(shí)，不同年齡段的表現(xiàn)各異，大約50%的成年人和20%兒童出現(xiàn)肺部損傷。然而，兒童更常出現(xiàn)的是皮膚受損。

并且在臨床實(shí)踐中，急性患者多合并糖尿病病史，臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、氣喘、胸痛、腹痛、肌痛以及咳出膿血性痰等，同時(shí)伴有不同部位膿瘍形成的表現(xiàn)和體征。亞急性癥狀變化多樣，與支氣管肺炎、肺結(jié)核、腎盂腎炎、膀胱炎、骨髓炎或皮下膿腫等癥狀相似。慢性型患者常表現(xiàn)出類似空洞肺結(jié)核的癥狀。

類鼻疽如何診治？

診斷方面，該病主要診斷依據(jù)為血培養(yǎng)。換言之，若在血培養(yǎng)中檢測(cè)出該菌種，則可確診，而全球各地針對(duì)類鼻疽的監(jiān)管指南存在差異[10]。

治療方面，類鼻疽菌由于其存在莢膜等保護(hù)性因素，對(duì)多種抗生素表現(xiàn)出天然的耐藥性。在臨床上，四環(huán)素、氯霉素、多西霉素、復(fù)方新諾明以及頭孢他啶對(duì)類鼻疽菌保持敏感性。其中，四環(huán)素、氯霉素、多西霉素和復(fù)方新諾明作為治療類鼻疽的傳統(tǒng)藥物，而頭孢他啶則被優(yōu)先考慮用于治療急性類鼻疽，如敗血癥等情況[11-12]。結(jié)合藥敏結(jié)果，該菌種感染機(jī)體后可選擇的抗生素極為有限，加之突變因素，導(dǎo)致目前對(duì)頭孢類藥物耐藥性逐漸增強(qiáng)[13,14]。

參考文獻(xiàn)：

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本文來源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

責(zé)任編輯：葉子

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