作品聲明：內(nèi)容僅供參考，如有不適及時(shí)就醫(yī)

近期一位讀者朋友提出了一個(gè)相對(duì)比較復(fù)雜的問題，簡(jiǎn)單總結(jié)大概的意思有以下3點(diǎn)——

1. 頸動(dòng)脈有斑塊， 服用阿托伐他汀20mg，低密度脂蛋白膽固醇降到了1.58mmol/L。
2. 雖然吃他汀控制血脂，但頸動(dòng)脈斑塊半年后復(fù)查，由狹窄低于50%變成了狹窄超過50%。
3. 想要加用依折麥布，但擔(dān)心吃依折麥布會(huì)變瘦，本身就偏瘦，不想再受藥物影響了。

這位朋友的情況，可能也代表了不少其他老年朋友對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊，他汀用藥的相關(guān)問題，今天就結(jié)合自己的一點(diǎn)淺薄認(rèn)知，和大家一起探討分析一下。

頸動(dòng)脈真的狹窄了嗎？

首先關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展，如果是通過正規(guī)機(jī)構(gòu)的頸動(dòng)脈超聲檢查得出的結(jié)論，在頸動(dòng)脈斑塊大小變化方面，通常其檢測(cè)值是足夠準(zhǔn)確的，但對(duì)于狹窄程度的判斷方面，頸動(dòng)脈超聲的評(píng)估，并不是直接結(jié)果，而是根據(jù)血流速度變化得出的初步判斷。

對(duì)血流速度的影響因素來說，動(dòng)脈血管的狹窄當(dāng)然是主要因素，還同時(shí)還有可能有其他因素，血液粘稠度等指標(biāo)也會(huì)帶來影響，因此，可以說頸動(dòng)脈超聲得出的血管狹窄程度判斷，只能說是一個(gè)初步的判定。

如果是兩次頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果之間存在差異，是不是真的頸動(dòng)脈斑塊出現(xiàn)了進(jìn)展，還需要通過專業(yè)醫(yī)生評(píng)估，進(jìn)一步的DSA檢查等來確認(rèn)。

血脂控制到1.8以下，為何斑塊還會(huì)進(jìn)展？

對(duì)于這個(gè)問題，是困擾很多朋友的問題。相信大家也都知道，嚴(yán)格控制低密度脂蛋白水平，是延緩動(dòng)脈粥樣硬化的首要靶點(diǎn)，但也并非唯一的危險(xiǎn)因素，如果血壓、血糖等指標(biāo)控制不好，或者日常生活中不控制體重，吸煙等壞習(xí)慣也不改善的話，只是把血脂控制下來，這些其他的危險(xiǎn)因素同樣有可能會(huì)帶來動(dòng)脈硬化斑塊的進(jìn)一步發(fā)展，帶來更大的心血管風(fēng)險(xiǎn)。

從這位讀者朋友的敘述來看，平日里非常注意健康飲食，相信對(duì)其他的心血管危險(xiǎn)因素也都會(huì)積極控制，同時(shí)體型偏瘦，也不存在肥胖問題，因此，上述談到的其他常規(guī)危險(xiǎn)因素影響可能都不存在，這種情況下，頸動(dòng)脈斑塊仍然出現(xiàn)了進(jìn)展，還應(yīng)該考慮以下3個(gè)方面的原因。

首先是殘余膽固醇帶來的風(fēng)險(xiǎn)，有些朋友過于重視低密度脂蛋白膽固醇，而忽略了其他血脂指標(biāo)可能導(dǎo)致的影響。已經(jīng)有越來越多的研究表明，低密度脂蛋白控制良好，但仍然存在的甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇偏低等帶來的“殘余膽固醇”風(fēng)險(xiǎn)，仍然可能是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素。

千萬不要以為偏瘦的人，就不會(huì)有甘油三酯升高的問題，實(shí)際上很多長(zhǎng)期素食，提醒偏瘦的人群中，甘油三酯升高的情況很常見，應(yīng)該注意積極控制。

其次是脂蛋白a升高帶來風(fēng)險(xiǎn)的可能性。脂蛋白a是一個(gè)受遺傳因素影響的血脂指標(biāo)，生活中健康飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等方面的干預(yù)，對(duì)這個(gè)指標(biāo)影響較小。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，這個(gè)“個(gè)人體質(zhì)”帶來的指標(biāo)升高，同樣也會(huì)加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，是一個(gè)獨(dú)立的動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)因素。

目前還沒有專門針對(duì)性控制脂蛋白a指標(biāo)的藥物獲批應(yīng)用于臨床，因此，如果存在這種情況的朋友，可以通過更嚴(yán)格的控制低密度脂蛋白水平來進(jìn)一步抵消脂蛋白a升高帶來的動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)。

第三點(diǎn)是慢性炎癥的影響。建議對(duì)于出現(xiàn)動(dòng)脈硬化斑塊的朋友，都去篩查一次高敏C反應(yīng)蛋白水平。體內(nèi)的低度慢性炎癥會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，加大心血管風(fēng)險(xiǎn)，也已經(jīng)是臨床上的共識(shí)。如果高敏C反應(yīng)蛋白水平超過3mg/dL，就可以判斷為高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該特別予以注意。

如果屬于高敏C反應(yīng)蛋白升高，體內(nèi)存在慢性炎癥的情況，除了積極做好健康生活方式的調(diào)理干預(yù)以外，他汀治療是既能降脂，又能抗炎的重要干預(yù)措施，在身體耐受的前提下，可以考慮進(jìn)一步加大他汀劑量來增強(qiáng)慢性炎癥的改善。低劑量的秋水仙堿已經(jīng)在國(guó)外獲批用于改善預(yù)防慢性炎癥帶來的心血管風(fēng)險(xiǎn)，但國(guó)內(nèi)尚未獲準(zhǔn)此類適應(yīng)癥。

吃依折麥布真的會(huì)消瘦嗎？

依折麥布作為膽固醇吸收抑制劑類藥物，是他汀的好搭檔，他汀加依折麥布的組合，能夠進(jìn)一步降低低密度脂蛋白膽固醇水平，比單獨(dú)加大他汀劑量帶來的獲益更大，是常見的組合。

這位朋友說吃依折麥布會(huì)瘦。應(yīng)該考慮2種情況，一種是心理作用，從諸多的臨床數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)來看，消瘦并不是依折麥布的常規(guī)副作用。如果認(rèn)為這個(gè)藥物會(huì)抑制膽固醇的吸收，所以吃了就會(huì)瘦，可能就會(huì)造成一定的心理暗示和影響，從而“認(rèn)定”吃了這個(gè)藥就會(huì)消瘦。

另一種情況則可能是因?yàn)榉靡勒埯湶计陂g，藥物導(dǎo)致了胃腸道的副作用，出現(xiàn)了腹瀉，食欲不振等情況，這些副作用間接導(dǎo)致了進(jìn)一步的消瘦，這對(duì)于本身就偏瘦的人群來說，確實(shí)并不是什么好事。

如果是第一種情況，不妨注意觀察這種消瘦的情況是否真的存在，同時(shí)在日常生活中注意健康飲食的同時(shí)，多注意合理的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，增加優(yōu)質(zhì)蛋白和健康脂質(zhì)的攝入，對(duì)于保持體重也會(huì)有很大的幫助。

如果是第二種情況，則可能屬于依折麥布并不耐受的情況，可以考慮不吃這類藥物。

這位朋友吃20mg 的阿托伐他汀屬于中等強(qiáng)度，低密度脂蛋白膽固醇已經(jīng)控制到了1.58mmol/L，可以說對(duì)于一級(jí)預(yù)防來說，這個(gè)值降到1.8以下，已經(jīng)是完全達(dá)標(biāo)的水平，但由于斑塊還是出現(xiàn)了進(jìn)展，考慮進(jìn)一步加強(qiáng)血脂控制也是完全有必要的。

但還是建議應(yīng)該結(jié)合上述斑塊進(jìn)展可能性的分析，以及對(duì)藥物的耐受性來進(jìn)一步的評(píng)估是否需要進(jìn)一步加強(qiáng)血脂控制，是否需要加用降脂藥物的問題。

如果是存在脂蛋白a升高問題的話，還是建議要考慮進(jìn)一步降低低密度脂蛋白水平，如果能夠控制到1.4mmol/L以下，可能會(huì)有更大的獲益。如果能夠合用依折麥布，就合并使用，一般加上這個(gè)藥以后，把血脂控制到位的可能性還是很大的。

如果是存在高敏C反應(yīng)蛋白偏高，判斷屬于慢性炎癥高危風(fēng)險(xiǎn)的情況，再加上對(duì)依折麥布用藥存在抵觸心理，可以考慮進(jìn)一步加大他汀的用藥劑量，選擇40mg的阿托伐他汀來服用，但這位朋友提醒偏瘦，用藥期間，應(yīng)該注意對(duì)藥物的耐受性，特別是肌肉不良反應(yīng)的問題，如果完全耐受，服用高劑量的阿托伐他汀，對(duì)于抗炎和降脂能夠帶來雙重作用，也是一種可行的用藥方案。