病例舉隅

這是一位皮膚病患者，何某，女，40歲，于2010年12月24日初診。

主訴：發(fā)作性全身皮膚瘙癢10余年，加重3個月。

10年前，患者因全身多處出現(xiàn)上面覆有銀白色鱗屑的紅色斑丘疹和棕紅色斑塊，瘙癢。

在某醫(yī)院診為銀屑病，經多方治療，病情比較穩(wěn)定，平時也時有發(fā)作性皮膚瘙癢，但是不太嚴重，服一些抗過敏藥就能夠緩解。

3個月前，皮膚瘙癢又發(fā)作，逐漸奇癢難忍，雙側前臂，背部和雙側下肢較為嚴重，白天瘙癢較輕，夜晚比較嚴重，一般都是在每晚的11點左右開始發(fā)生皮膚瘙癢，奇癢難忍，癢如針刺樣，夾雜蟲爬、鼠走樣的竄癢，一直持續(xù)到第二天的凌晨5點左右才開始減輕。

曾服用不少抗變態(tài)反應的藥物，如氯雷他定、馬來酸氯苯那敏、濕毒清膠囊等中西藥物，只能稍許減輕一些癢感，但不能制止發(fā)作，每天晚上睡前都要服用這些藥物，否則難以睡著。常因奇癢而休息不好，白天影響工作，痛苦萬分，求治。

診見：神清，雙側前臂及背部的部分皮疹有少量滲液，表面附有濕性鱗屑，瘙癢，無汗，無發(fā)熱，畏冷，口不苦，口干欲飲，但飲水不多，心煩，焦慮，納可，眠差，二便調，舌暗紅，苔薄白微膩，舌中有裂紋，脈寸微浮，關尺弦細。

辨析思路

這個病證的六經方證辨析的思路是這樣的：

病變主在皮膚，脈寸微浮，為表證。這個表證是太陽表證還是少陰表證呢？我們可以再進一步分析一下：

無熱，但畏冷，脈細，舌苔白，為少陰表證?！秱摗返?條說：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！?/p>

皮膚瘙癢，皮疹少量滲液，上附有濕性鱗屑，苔微膩，脈弦（主飲），細（脈細不僅主氣血兩虛，也主濕飲），為少陰飲，濕飲蘊于肌膚。

口干欲飲水，舌中有裂紋，為津虧。

心煩，焦慮，小便微黃，舌紅，皮疹為紅色斑丘疹及斑塊，為陽明證。

皮膚瘙癢如蟲爬、鼠走樣的走竄奇癢，為風邪郁閉于表。

脈細，為營血虛，也主濕。

舌暗，晝輕夜重，為瘀血。

四診合參，辨證為少陰、陽明合病，兼夾證：濕、飲。

方擬西州續(xù)命湯加味：麻黃18g（先煮麻黃去上沫），炮附子15g，當歸15g，石膏30g，川芎15g，桂枝15g，甘草15g，黃芩15g，防風15g，白芍15g，杏仁15g，枳殼18g，生姜18g。7劑，日1劑，水煎分3次服。

二診時患者說，服第一劑后當天晚上沒有口服氯雷他定等藥（過去她是天天晚上睡前要服用抗組織胺藥的），癢感減輕了，癢的時間也縮短了1個多小時，7劑藥服完，皮疹滲液已經消失，癢感已經明顯減輕。

藥后胃脘部有陣陣的發(fā)熱的感覺。藥已對證，上方加麻黃至20克，生石膏至60克。繼服7劑。

三診時患者說，心煩焦慮基本消失，夜間走竄刺癢的時間已經縮短至2個小時左右，可喜的是皮膚紅斑也漸漸變淡了，鱗屑也明顯減少了，患者非常高興，又將枳殼加至30克，繼服7劑。

這個方子后來據(jù)證加減又服用了14劑。病情穩(wěn)定，已經基本上沒有瘙癢了，夜間睡眠也好了。雖然不能治愈這個銀屑病，但臨床癥狀消失了，患者的痛苦解除了，也就達到了目的。

辨治心得

我們應用經方，首先要遵守《傷寒》的理法，也就是謹遵六經方證辨證的規(guī)矩，但也要學會同病異治和異病同治，圓機活法地應用經方。

我們要明白，《傷寒論》中的一個方子，并不是僅僅主治某一個特定的病證，只要明確了這一個方子的方證病機，理解了方中各味藥物所主治的癥狀特點。

因為，在《神農本草經》中，經方的每一味藥，都能主治很多的病證（癥）。只要病機相同，有方中任何一味藥物所能主治的病證（癥），就能靈活地用這個方子來治療。

這個病案患者的病證主要就是風邪所致，病機就是外有風邪犯表，營衛(wèi)郁閉，濕飲郁于皮下，內有陽明微熱，傷及津液和營血。

孫思邈在《備急千金要方·卷十五脾臟方·肉極第四》中有一個西州續(xù)命湯，主治證為“肉極，虛熱，肌痹淫淫如鼠走，身上津液開泄，或痹不仁，四肢急痛”，這個“肌痹淫淫如鼠走”，實際上就是個風邪走竄，因為風性善行而數(shù)變。

治療的主要矛盾在于風邪，用這個西州續(xù)命湯較為對證，方中的藥物既開泄祛風，透達營衛(wèi)，又清陽明外熱，溫化濕飲。

這個方子是麻黃湯合桂枝湯加味，有桂枝麻黃各半湯的方意，桂枝麻黃各半湯主要是治療陽氣郁于肌表，造成面熱身癢的方子，服后能祛風邪，開表郁，出微汗而達到治療的目的。

為什么用石膏并逐漸加量呢？這個石膏甘微寒，入陽明，既解肌透表，又能清熱除煩。

張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中對生石膏的功用解析的非常清楚，他說：生石膏“解肌者，其力能達表，使肌膚松暢，而內蘊之熱息息自毛孔透出也，其解肌兼能發(fā)汗者，言解肌之后，其內蘊之熱又可化汗而出也”。

加枳殼，意在加強去除皮膚瘙癢的力度。

枳殼止癢

簡單談談枳殼這味藥。

枳殼和枳實，實際上同是蕓香科常綠小喬木酸橙成熟程度不同的果實，曾以枳實之名首載于《神農本草經》，列為中品。

《本經》說枳實：“味苦，寒。主治大風在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱，熱結……”。

隋唐醫(yī)家唐甄在《藥性論》中說：“枳殼，味苦辛。治遍身風疹，肌中如麻豆，惡癢。殼：高，主皮毛、胸膈之?。粚崳旱?，主心胃之病。其主治大同小異”。

北宋寇宗奭在《本草衍義》說：“枳實、枳殼一物也”，北宋沈括在《夢溪筆談》也說：“六朝以前醫(yī)方，唯有枳實，無枳殼，故《本草》亦只有枳實。后人用枳之小嫩者為枳實，大者為枳殼……古人言枳實者，便是枳殼，《本草》中枳實主療，便是枳殼主療”。

根據(jù)這些論述，我們可以確定宋以前只有枳實之名，宋以后稱大者為枳殼，小者為枳實。枳殼，味苦酸，微寒，無毒，主風癢麻痹等證，凡是蕁麻疹，濕疹等皮膚瘙癢較重的病證，加用枳殼，止癢效果很好。

· 本文摘自《經方心得：六經方證理解與臨證》，毛進軍著，學苑出版社。

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