整理者：Tony

前列腺是男性獨有的重要器官，雖只有栗子般大小，一旦出現(xiàn)問題卻是大事。從常見的前列腺炎、前列腺增生，到發(fā)病率持續(xù)走高的前列腺癌，無不嚴(yán)重威脅著男性的健康與生活質(zhì)量。10月21日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院韓邦旻教授在直播中提醒，雖然前列腺癌聽起來有點可怕，只要我們讀懂它的信號，用對方法，就能戰(zhàn)勝它，保持時刻在“腺”！

問：很多患者常將前列腺癌的早期信號誤認(rèn)為是前列腺增生，還有一部分患者認(rèn)為前列腺癌是“懶癌”，因而放松警惕，對此應(yīng)該如何破除認(rèn)知誤區(qū)，真正做到“贏在起點”？

韓邦旻教授：首先，關(guān)于癥狀混淆的問題。前列腺增生確實是老年男性最常見的疾病，因此很容易將排尿緩慢、尿線變細(xì)、夜尿增多、尿急等癥狀歸因于增生或自然老化。而前列腺癌在早期沒有特異性癥狀，其表現(xiàn)與前列腺增生非常相似。

其次，關(guān)于“前列腺癌是懶癌”的說法是不準(zhǔn)確的。確實有一部分前列腺癌發(fā)展比較緩慢，但并非全部如此。根據(jù)其危險度分級，如ISUP系統(tǒng)分為1至5級：1級惡性度最低、發(fā)展較慢，而5級惡性度很高、發(fā)展非?？?，對生命威脅也最大，中間級別則依次遞增。就像是有的前列腺癌像烏龜，行動緩慢；有的像兔子，跑得很快；還有的像猴子，活躍而上躥下跳。因此，千萬不能聽信非專業(yè)的說法，以為別人的病情可以套用在自己身上，這樣很容易耽誤治療。

那么，如何在沒有癥狀時早期發(fā)現(xiàn)問題，真正做到“贏在起點”呢？關(guān)鍵在于主動進行健康體檢，重點關(guān)注“前列腺特異性抗原（PSA）”，如果發(fā)現(xiàn)PSA值升高，就應(yīng)及時就醫(yī)分析原因，這可能是前列腺癌的早期提示。

問：說到PSA，有病友查出PSA為48，但做核磁共振未發(fā)現(xiàn)問題，打了7天頭孢類抗生素，復(fù)查PSA降到19，又服用另一種抗生素藥物7天，吃前列腺增生治療藥物30天，復(fù)查PSA為25，不知道是不是前列腺癌，該如何明確診斷？

韓邦旻教授：這是上一個問題強調(diào)PSA升高一定要找專科醫(yī)生解讀的原因。PSA升高并不一定意味著是癌，前列腺炎、前列腺增生，甚至前一天發(fā)高燒、大量飲酒，或者長距離騎車等行為，都可能導(dǎo)致PSA升高。

考慮前列腺癌通常發(fā)生在中老年群體，如果PSA達(dá)到48，使用抗生素后下降到19，但后續(xù)又回升到25，很大概率是炎癥引起的。當(dāng)然，如果在通過相關(guān)檢查排除炎癥等其他因素后，PSA仍然持續(xù)偏高，特別是患者的年齡也屬于高發(fā)范圍，則建議進行穿刺活檢。因為并不是所有的前列腺癌都能通過核磁共振被發(fā)現(xiàn)，穿刺活檢才是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

問：前列腺癌診療中經(jīng)常聽到“激素敏感性”和“去勢抵抗性”，是什么意思？為什么醫(yī)生強調(diào)抓住“激素敏感性”這個階段進行治療非常關(guān)鍵？

韓邦旻教授：這兩個詞代表了前列腺癌發(fā)展過程中的兩個不同階段。前列腺的生長發(fā)育和功能，包括前列腺癌的發(fā)生，都依賴于雄激素。因此，治療前列腺癌的基本原理就是阻斷雄激素，相當(dāng)于“釜底抽薪”。在早期沒有藥物時，甚至通過切除睪丸來實現(xiàn)。

所以，前列腺癌在初期是依賴雄激素生長的，這個階段就被稱為“激素敏感階段”。然而，前列腺癌是一個持續(xù)進展的疾病，在治療一段時間后，一部分癌細(xì)胞可能會因為突變或其他因素“活過來”，并且不再依賴于雄激素也能繼續(xù)生長，這個階段被稱之為“去勢抵抗階段”。

因為“去勢抵抗階段”治療起來非常棘手，有效且性價比高的方法有限。因此，現(xiàn)在的治療策略就是在“激素敏感階段”，盡可能使用最有效的方案，最大限度地延長這個階段的持續(xù)時間，從而提高患者生存獲益。

問：對于轉(zhuǎn)移性前列腺癌，"去勢抵抗性”是"激素敏感性"進展后的階段。當(dāng)患者處于“激素敏感階段”，治療上是否也需要做基因檢測，去匹配靶向藥？

韓邦旻教授：目前從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來看，在“激素敏感階段”進行基因檢測的支持力度還不是很充分。這個階段主要以藥物治療為主，局部治療為輔。藥物治療方面，主要依賴內(nèi)分泌治療還有新型內(nèi)分泌治療，有時聯(lián)合化療等常規(guī)方案。

不過，對于部分腫瘤負(fù)荷高、惡性程度高的患者，還是會建議進行基因檢測，查看是否存在胚系突變，如果存在，可能提示有家族遺傳傾向；此外，前列腺癌是一種進展性腫瘤，治療過程本身可能誘發(fā)新的突變。如果在“去勢抵抗階段”做基因檢測，有一個基線的檢測結(jié)果進行對比會更為理想。

問：關(guān)于內(nèi)分泌治療，除了抗雄激素治療外，還有常被提及的“雄激素剝奪治療（ADT）”。那么，ADT、內(nèi)分泌治療和抗雄治療之間究竟是什么關(guān)系呢？

韓邦旻教授：這個問題涉及到幾個概念的范圍。內(nèi)分泌治療是一個比較寬泛的概念，前列腺是一個激素依賴性器官，所有通過阻斷雄激素來起作用的治療方法，都可以歸為內(nèi)分泌治療的范疇。

雄激素在體內(nèi)的來源是多元的：睪丸約占80%，腎上腺也會分泌，甚至前列腺腫瘤內(nèi)部也能合成。雄激素剝奪治療（ADT），也就是大家俗稱的“去勢”治療，是一類去除體內(nèi)雄激素或阻止雄激素生成的療法，包括藥物去勢和手術(shù)去勢。

而抗雄治療，指另一類內(nèi)分泌治療藥物，通過阻斷雄激素與前列腺癌細(xì)胞上雄激素受體的結(jié)合，達(dá)到“餓死”前列腺癌細(xì)胞的目的。目前臨床上應(yīng)用廣泛的是雄激素受體通路抑制劑（ARPI），也被稱為新型內(nèi)分泌治療，包含雄激素合成抑制劑和第二代雄激素受體抑制劑。

總的來說，內(nèi)分泌治療是總稱，ADT和抗雄治療是其中具體的作用方式和藥物類別，在現(xiàn)代治療方案中二者常常聯(lián)合使用。

問：提到新型內(nèi)分泌治療，是一開始就用好，還是先使用常規(guī)的、傳統(tǒng)的內(nèi)分泌治療藥物，等病情進展后再用這些“好藥”？患者會擔(dān)心如果先用好藥，后面會不會沒藥可用？

韓邦旻教授：這是一種錯誤認(rèn)知。在五、六年前，患者先使用第一代抗雄藥，病情進展到“去勢抵抗階段”再換用第二代藥物雖然也有效。但現(xiàn)在大量的臨床研究證實，患者盡早使用ARPI類藥物，即在“激素敏感階段”就把這些新藥先用上，獲益會更大，這也成為了全球醫(yī)生的普遍共識。

早期使用創(chuàng)新藥物，能夠最大限度地延長患者在“激素敏感階段”的時間，從而延長總生存期，推遲疾病進展。反之，如果先使用老方案，等進展了再換藥，雖然也有效，但到了后期階段，治療會變得非常棘手，藥物的有效時間往往不長，總體獲益不如早期使用，而且，這時患者可能還要面對心態(tài)變化、副作用累積、并發(fā)癥增多等其他復(fù)雜問題。

問：對于轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌，目前指南推薦根據(jù)腫瘤負(fù)荷的高低來選擇治療方案。但現(xiàn)實中患者情況更復(fù)雜，如既往是否化療、老年人合并癥復(fù)雜等。那么，什么是腫瘤負(fù)荷？又該如何根據(jù)腫瘤負(fù)荷與患者個體化特征制定治療方案？

韓邦旻教授：簡單來說，腫瘤負(fù)荷高，可以理解為體內(nèi)的腫瘤數(shù)量多、范圍廣，對人體的威脅更大。具體到前列腺癌，腫瘤負(fù)荷通常是指已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的病灶，最常見的是骨轉(zhuǎn)移，約占90%，其次是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及肺、肝等內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。不過雖然骨轉(zhuǎn)移最常見，但對生命威脅最大的其實是內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

判斷腫瘤負(fù)荷有一個標(biāo)準(zhǔn)：一旦出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，就直接歸為高腫瘤負(fù)荷；對于骨轉(zhuǎn)移，如果病灶數(shù)量達(dá)到4個或以上，并且其中至少有一個位于脊柱或骨盆以外的外周骨骼，也屬于高負(fù)荷。

腫瘤負(fù)荷高，可能會采取更積極的聯(lián)合用藥策略。當(dāng)然也需要結(jié)合其他的因素綜合判斷。比如病理類型，如果病理分級高（如4級或5級），即使腫瘤負(fù)荷不算特別高，治療也會更積極一些。此外，如果發(fā)現(xiàn)某些特定的基因突變，或疾病屬于一些特殊病理類型，治療策略也有所不同。

問：ADT+雄激素受體通路抑制劑（ARPI）已成為轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌的一線治療標(biāo)準(zhǔn)，患者通過聯(lián)合方案能實現(xiàn)5年甚至8年的生存期，今年《CSCO 前列腺癌診療指南》的更新中也納入了相關(guān)研究，請介紹一下在臨床診療方面的具體指導(dǎo)意義？

韓邦旻教授：像上個問題討論的，對于高腫瘤負(fù)荷的患者，會更積極地采用聯(lián)合治療；但即使是低負(fù)荷的患者，如只有少數(shù)幾個轉(zhuǎn)移灶，現(xiàn)在的指南也明確指出需要積極治療。

今年 《CSCO 前列腺癌診療指南》將ARPI+ADT聯(lián)合治療方案的5年、8年長期生存數(shù)據(jù)納入到注釋中，而且不僅是高負(fù)荷患者，低負(fù)荷患者同樣能夠從聯(lián)合治療方案中獲益，有效延長生存期。

對于轉(zhuǎn)移灶數(shù)量很少的“寡轉(zhuǎn)移”患者，現(xiàn)在的治療策略也更加豐富。如果評估發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶在用藥后仍有活性，還可以結(jié)合局部治療手段，如精準(zhǔn)放療甚至手術(shù)，來清除這些殘余的活性病灶。通過“藥物治療+局部治療”，最大程度的幫助患者獲得治療獲益。

總的來說，這些最新的研究數(shù)據(jù)給了我們很大的信心，意味著前列腺癌并不可怕，現(xiàn)在擁有很好的藥物和治療策略，包括必要時結(jié)合局部治療手段，患者能夠獲得非常好的治療效果和長期生存希望。

問：目前雄激素受體通路抑制劑（ARPI）在降低 PSA方面的表現(xiàn)如何？如果患者在治療后PSA指標(biāo)降的很低，如<0.2ng/ml，治療方案是否可以調(diào)整，還是說正因為效果好，更應(yīng)該將原有方案堅持下去？

韓邦旻教授：PSA降到0.2確實是個很好的數(shù)值，但并不建議因此停藥。實際上，0.2并不是最理想的目標(biāo)，理論上在使用ARPI治療后，PSA降得越低越好，如果能降到0.003以下甚至測不出，才是最佳效果，而且維持的時間越長越好。有些患者看到PSA降到0.1或0.15就自行停藥，結(jié)果過段時間指標(biāo)反彈，處理起來反而更麻煩。

在臨床中會更看重治療6-9個月時的PSA水平，如果能從較高數(shù)值降到0.2以下，往往預(yù)示著預(yù)后較好，之后還繼續(xù)緩慢下降，最終達(dá)到接近零的水平才最為理想。反之，在綜合評估PSA下降的速度、幅度和維持時間的情況下，如果治療6-9個月后PSA仍未達(dá)到理想值，就需要分析原因——是否還存在活性病灶？是否需要調(diào)整藥物或加強治療？

問：雄激素受體通路抑制劑（ARPI）在“激素敏感階段”療效顯著，但最終患者進展到“去勢抵抗階段”的耐藥性仍是一個臨床難題。近期韓邦旻教授團隊發(fā)表的臨床研究也關(guān)注到這個問題，對于臨床診療有什么指導(dǎo)意義？

韓邦旻教授：這是團隊今年在《Advanced Science》（尖端科學(xué)）上發(fā)表的一篇研究文章。目前腫瘤治療中的耐藥性不可避免，一旦出現(xiàn)耐藥，后續(xù)治療就會變得非常棘手。

耐藥的原因在于，藥物的治療過程可能會誘發(fā)新的基因突變，這些突變可能導(dǎo)致耐藥基因的產(chǎn)生，使得癌細(xì)胞逃脫了藥物控制，重新開始快速生長，對人體構(gòu)成威脅。針對這一難題，團隊重點關(guān)注了癌癥相關(guān)的成纖維細(xì)胞，并發(fā)現(xiàn)其中某一特定亞型的一條信號通路，可能是導(dǎo)致ARPI類藥物耐藥的重要原因。圍繞這一通路和成纖維細(xì)胞，也開展了一系列研究，對耐藥的機理提出了較新的闡釋。不過，目前研究還屬于比較基礎(chǔ)的科學(xué)探索，距離實際臨床轉(zhuǎn)化還需要一段時間。

問：如果進展到“去勢抵抗階段”，雄激素受體通路抑制劑（ARPI）是否還會成為一個主要的治療選擇？在這個階段，應(yīng)該如何為患者制定一個詳細(xì)的治療方案？

韓邦旻教授：目前，絕大多數(shù)患者在“激素敏感階段”就會應(yīng)用某種ARPI類藥物，以延緩這一階段的持續(xù)時間。當(dāng)進展到“去勢抵抗階段”后換用另一種ARPI類藥物也是可以的，但有效率會相對偏低。

但患者也不必過于焦慮，因為還有很多其他選擇。通過基因檢測如果發(fā)現(xiàn)HRR相關(guān)或BRCA、ATM等基因突變，可以使用PARP抑制劑；即使基因檢測陰性，研究證實聯(lián)合應(yīng)用其他藥物也能達(dá)到較好的療效。還可以考慮核素治療。另外，最經(jīng)濟的選擇是化療，而且現(xiàn)在的化療藥物越來越好，副作用也是可以耐受的。

問：雄激素受體通路抑制劑(ARPI)治療期間有哪些常見副作用？患者應(yīng)該如何正確看待和應(yīng)對，以確保治療最大化獲益？

韓邦旻教授：任何藥物都有副作用，ARPI類藥物雖然能有效地阻斷雄激素受體通路、抑制腫瘤，但同樣也會帶來一些副作用。

常見的如肝功能損害，對于本身肝功能就不太好的老年患者，比如有脂肪肝等情況，需要特別注意定期檢查肝功能。

換藥時可能出現(xiàn)明顯的消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐，以及乏力。曾有位老病人表示，換藥后體力明顯下降，原來每天能散步半小時，后來疲勞到連下樓都困難。還有患者因為嚴(yán)重的消化道反應(yīng)，對任何飯菜都難以下咽。

除此之外，對造血系統(tǒng)、認(rèn)知功能、睡眠等也可能帶來影響，有些患者用藥后睡眠時間明顯縮短，或出現(xiàn)焦慮情緒，這些都是雄激素水平下降后可能出現(xiàn)的表現(xiàn)。

還有一個常見表現(xiàn)是燥熱，尤其在天氣變化時，患者可能一進入溫度稍高的環(huán)境就大汗淋漓，感到非常煩躁。

大部分副作用可以通過生活方式調(diào)整、劑量調(diào)整或輔助用藥來減輕或改善。對于一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如個別藥物引起的嚴(yán)重皮疹，或者罕見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如癲癇（從業(yè)多年來僅遇到一例），就需要考慮停藥。

問：前列腺癌以老年患者為主，可能本身存在高血壓、高血糖、高血脂等慢性病，雄激素受體通路抑制劑(ARPI)是否可能和服用的慢性病藥物發(fā)生沖突？

韓邦旻教授：確實如此，前列腺癌患者以老年人為主，因此合并多種慢性疾病非常常見。就目前的研究證據(jù)來看，這些慢性病常用藥物與ARPI類藥物之間，尚未發(fā)現(xiàn)存在明確的相互沖突或直接影響，一般不需要特別調(diào)整。

但有一點需要提醒大家：ARPI+ADT治療，對血糖的影響是很明顯的。我們課題組研究發(fā)現(xiàn)雄激素水平降低后，患者的血糖會升高。隨著治療時間的延長，這種影響可能更加顯著。這意味著，原本血糖控制良好的糖尿病患者，在用藥后可能會出現(xiàn)血糖控制不佳的情況，需要及時調(diào)整降糖方案。

問：前列腺癌患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的風(fēng)險比較高，目前ADT聯(lián)合雄激素受體通路抑制劑(ARPI)對于已經(jīng)發(fā)生的骨轉(zhuǎn)移治療效果如何？

韓邦旻教授：前列腺癌約90%會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，主要表現(xiàn)為成骨性轉(zhuǎn)移，在影像上看密度很高，但這種高密度并不代表骨骼質(zhì)量好，恰恰相反，這種骨質(zhì)非常脆弱，容易發(fā)生骨折、骨痛等“骨相關(guān)事件”問題。

在治療方面，內(nèi)分泌治療對伴有骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌非常敏感，是基礎(chǔ)的治療手段。一般建議患者在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上，加用一些骨改良藥物，有助于緩解骨骼癥狀，減少骨相關(guān)事件的發(fā)生。如果患者進入“去勢抵抗階段”后，病情仍在骨骼內(nèi)進展，主要有兩個選擇：一是化療，二是核素治療。

問：前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，在補鈣和補充維生素D方面，有什么具體建議？

韓邦旻教授：對于接受內(nèi)分泌治療的前列腺癌患者，特別是伴有骨轉(zhuǎn)移的情況，單純依靠常規(guī)劑量的鈣片和維生素D補充，效果往往不太理想。當(dāng)然，基礎(chǔ)補充還是需要的，但臨床上更推薦采取更積極有效的干預(yù)措施。通常建議在治療初期，每月使用一次專門的骨改良藥物；待病情穩(wěn)定后，可以調(diào)整為每三個月用藥一次。這類藥物在減少骨質(zhì)流失、預(yù)防骨折等骨相關(guān)事件方面的效果，會比單純補鈣效果更好。

問：前列腺癌在治療期間應(yīng)該進行哪些項目的檢查？這些檢查應(yīng)該多長時間做一次？

韓邦旻教授：PSA確實是最直觀的監(jiān)測指標(biāo)。在治療初期，建議每月化驗一次PSA，觀察其下降的幅度和趨勢；指標(biāo)穩(wěn)定后，可以每三個月復(fù)查一次，最長也建議不超過半年復(fù)查一次。

不過即使PSA指標(biāo)穩(wěn)定，也需要定期配合進行影像學(xué)檢查對照驗證。如果患者之前做過PET-CT或骨掃描，建議在治療6-9個月，最長在一年時復(fù)查。

理想的情況是影像顯示病灶縮小或消失，同時PSA也顯著下降。如果影像檢查結(jié)果很好，即使PSA略高，預(yù)后通常也不錯。最需要警惕的情況是PSA降得很好，但影像檢查顯示病灶仍然活躍，則需要考慮調(diào)整治療方案。

問：接受內(nèi)分泌治療的患者，在復(fù)查時抽血是否需要加測血清睪酮水平？

韓邦旻教授：有必要。驗血評估其實需要關(guān)注三個方面：第一是PSA，用來判斷腫瘤是否還有活性；第二就是睪酮，因為正是通過降低睪酮水平來抑制腫瘤的，一般來說，需要降到50ng/dL以下才能達(dá)到去勢效果，但實際上降得越低越好；第三方面是評估治療是否帶來了副作用，如貧血、肝功能異常或血糖影響。

問：韓邦旻教授曾牽頭成立了國內(nèi)首家前列腺癌綜合診療中心，并建立了完善的“診治鏈”。什么是“前列腺癌診治鏈”，和常聽說的“多學(xué)科會診（MDT）”有什么不同？

韓邦旻教授：多學(xué)科會診（MDT）通常是指當(dāng)患者病情發(fā)展到某個階段，遇到單一科室難以解決的難題時，由腫瘤科、放療科、影像科等相關(guān)科室專家坐在一起，針對當(dāng)前這個具體問題展開討論，給出解決方案。

而“前列腺癌診治鏈”，不同之處在于它不是一個針對某個時間點的短期討論，而是強調(diào)對患者整個病程的全程管理，從診斷、治療用藥，到副作用管理、心理康復(fù)的整個流程。例如，患者用藥后可能出現(xiàn)焦慮、失眠等心理問題，團隊中的心理科醫(yī)生就會及時介入提供幫助；當(dāng)疾病進展，如出現(xiàn)骨痛需要放療，或需要轉(zhuǎn)為化療時，相關(guān)?？漆t(yī)生會提前參與討論并接手后續(xù)治療。這是一種“主動、全程、多學(xué)科”的模式，幫助患者得到最有效的評估與治療。

結(jié)束語

韓邦旻教授通過一個小時的科普和分享，幫助我們了解：前列腺癌，尤其是晚期前列腺癌，已經(jīng)不再是一個令人絕望的疾病。

我們現(xiàn)在擁有比以往任何時候都更多、更有效的武器——從早期精準(zhǔn)的PSA篩查，到強效的“ADT+ARPI”一線方案，再到去勢抵抗階段豐富的后續(xù)選擇。治療的目標(biāo)，是盡可能長久地將病情控制在“激素敏感”這個黃金窗口期，將癌癥變?yōu)橐环N可以長期管理的慢性病，讓患者既能活得長，更能活得好。

抗癌之路是一場持久戰(zhàn)，祝愿各位病友在未來的治療道路上，心懷希望，步履從容，最終贏得這場戰(zhàn)役的勝利！

韓邦旻 教授

主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院副院長

泌尿外科臨床醫(yī)學(xué)中心主任

上海市重中之重泌尿外科研究中心主任

中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會委員兼機器人學(xué)組副組長

中國醫(yī)師協(xié)會男科與性醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會候任會長

中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科分會常委

中國抗癌協(xié)會男性生殖系統(tǒng)腫瘤專委會(CACA-GO)全國委員

上海市醫(yī)師協(xié)會泌尿外科分會副會長

上海市醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會委員、男科分會副主任委員

“東方英才計劃拔尖項目”（綜合平臺）

上海醫(yī)務(wù)工匠、上海好醫(yī)生

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