秋高氣爽，丹桂飄香，本是愜意的季節(jié)，卻也讓許多鼻炎患者“聞秋色變”。眾所周知，鼻炎等疾病往往會在換季階段進(jìn)入高發(fā)期，而在各種鼻部疾病中，慢性鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）因其癥狀頑固、易復(fù)發(fā)等特點，正嚴(yán)重困擾著日益龐大的患者群體。

鼻子雖小，問題卻大。重視“慢性鼻竇炎伴鼻息肉”這個聽上去感覺有些生疏的疾病也絕非“小題大做”。數(shù)據(jù)顯示，我國慢性鼻竇炎（CRS）總體患病率高達(dá)8%，估算患者數(shù)約1億。這其中CRSwNP患者約占25%~30%，這也意味著我國有約2000萬至3000萬患者正承受著CRSwNP帶來的困擾。不僅呼吸不爽，鼻塞、流涕、嗅覺失靈、面部脹痛……隨之而來的許多癥狀也嚴(yán)重影響著這一群體的生活質(zhì)量。

面對CRSwNP的嚴(yán)重困擾，傳統(tǒng)的手術(shù)與藥物治療為何難以“一勞永逸”？以生物制劑為代表的創(chuàng)新療法取得了哪些突破？“靶向治療”新手段如何從根源干預(yù)疾病，為患者帶來新希望？近日，新華日報健康專訪了南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉科頭頸外科主任醫(yī)師俞晨杰教授，就CRSwNP的疾病特征、治療方法與創(chuàng)新突破展開深度解讀，為公眾揭開應(yīng)對這一鼻部頑疾的精準(zhǔn)治療新路徑。

撥開疾病迷霧：別把“N倍傷害”的CRSwNP當(dāng)成普通鼻竇炎

提及鼻竇炎，許多人并不陌生，但當(dāng)它與“鼻息肉”相伴相生時，其復(fù)雜性和嚴(yán)重性便大大增加。

“我們醫(yī)學(xué)上將慢性鼻竇炎分為兩種類型，一種不伴鼻息肉，另一種則伴有鼻息肉，它們都屬于廣義的慢性鼻竇炎范疇?！辈稍L中俞晨杰教授介紹，“主要的區(qū)別在于，慢性鼻竇炎伴鼻息肉已經(jīng)形成了一個實體性的息肉，這個息肉很難通過常規(guī)藥物讓其退縮或消失。它們與鼻竇的慢性炎癥息息相關(guān)，這也是其得名的原因。”

這種結(jié)構(gòu)性的改變，直接導(dǎo)致了患者臨床癥狀的加劇。俞教授指出，與不伴鼻息肉的患者相比，CRSwNP患者最突出的兩個癥狀是更為嚴(yán)重的鼻塞和嗅覺障礙?！氨亲油獠粫硨θ粘Ｉ钣绊懯亲畲蟮?。另外，嗅覺的障礙也是很多患者前來就診的主要原因之一?！彼a(bǔ)充道，“當(dāng)然，膿涕、頭面部脹痛等癥狀，在兩種類型的鼻竇炎中都可能存在。但總而言之，有息肉的患者，鼻塞與嗅覺障礙會明顯得多。”

事實上，CRSwNP帶來的困擾遠(yuǎn)不止于此。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，高達(dá)95.1%的CRSwNP患者會經(jīng)歷嚴(yán)重的鼻塞，75.8%的患者會嗅覺減退甚至喪失，其比例遠(yuǎn)高于普通鼻竇炎。

“在臨床上，有息肉的患者鼻塞會更加明顯，但持續(xù)且嚴(yán)重的鼻塞與嗅覺喪失，往往是提示患者可能罹患CRSwNP的重要信號。這些揮之不去的癥狀，如同無形的枷鎖，造成患者生活質(zhì)量大打折扣，并且嚴(yán)重影響患者的情緒、睡眠與社交，甚至與情緒低落、抑郁、認(rèn)知損傷等問題直接關(guān)聯(lián)。因此，準(zhǔn)確識別并有效治療CRSwNP，是幫助患者擺脫困境、重獲健康的關(guān)鍵一步。

傳統(tǒng)治療“遇坎”：鼻息肉“切了又長”，“2型炎癥”是復(fù)發(fā)元兇

長期以來，臨床上對CRSwNP的治療主要依賴以糖皮質(zhì)激素為核心的藥物治療和以鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）為核心的外科治療。然而，許多患者卻面臨著較易復(fù)發(fā)的困境。“我們在臨床上確實有比較多的CRSwNP患者，在術(shù)后仍然面臨復(fù)發(fā)的現(xiàn)象?！庇岢拷芙淌谔寡?，“雖然手術(shù)切除的徹底程度是可以保障的，但仍然有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)了反復(fù)發(fā)作的問題?！?/p>

傳統(tǒng)治療為何難以獲得良好長效？導(dǎo)致CRSwNP易復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素究竟是什么？俞晨杰教授道破其背后原因：“現(xiàn)在的科學(xué)研究認(rèn)為，這種現(xiàn)象和患者體內(nèi)的一些免疫環(huán)境相關(guān)，這些免疫環(huán)境往往伴隨著患者的過敏狀態(tài)?！?/p>

他進(jìn)一步解釋，這類患者在臨床上經(jīng)常合并有過敏性鼻炎、哮喘或皮炎，其共同特征是一種被稱為“2型炎癥”的免疫反應(yīng)。在歐美地區(qū)，約70%~90%的CRSwNP患者表現(xiàn)為2型炎癥，而在我國，這一比例也高達(dá)50%以上。

“即便是在手術(shù)很徹底的前提下，這一類患者由于體內(nèi)的免疫環(huán)境，會誘導(dǎo)息肉持續(xù)地具有再增生的傾向。其中還有一個非常重要的關(guān)鍵性細(xì)胞，即嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）。這種過敏性的體質(zhì)會讓嗜酸性粒細(xì)胞在局部呈現(xiàn)高度的浸潤狀態(tài)?！庇峤淌谥赋?。一項回顧性研究數(shù)據(jù)顯示，嗜酸粒細(xì)胞為主分型的CRSwNP患者，其24個月復(fù)發(fā)率高達(dá)98.5%。

幸運的是，目前臨床上醫(yī)生已經(jīng)可以在術(shù)前或術(shù)中識別出這類高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者。俞教授總結(jié)了幾個臨床特征：“一是這類的患者嗅覺障礙的比重更加多；二是這類患者血常規(guī)中外周血嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)值也會比普通人要高；三是在手術(shù)以后，我們對息肉進(jìn)行病理切片分析，如果在組織切片當(dāng)中看到息肉內(nèi)部呈現(xiàn)比較多的嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤，并超出一定標(biāo)準(zhǔn)，我們就稱之為嗜酸性粒細(xì)胞性的CRSwNP，這一類的患者也提示其具有高復(fù)發(fā)的傾向?！彼硎荆ㄟ^精準(zhǔn)分型，為后續(xù)的個體化治療尤其是創(chuàng)新療法的介入，提供了重要的科學(xué)依據(jù)。

俞晨杰教授還介紹說，傳統(tǒng)治療手段本身也存在著多重局限。比如在藥物治療方面，糖皮質(zhì)激素是控制炎癥、縮小息肉的核心藥物。短期口服激素確實可以迅速緩解急性癥狀，但停藥后息肉極易復(fù)發(fā)。長期使用糖皮質(zhì)激素，可能帶來高血糖、糖尿病、骨質(zhì)疏松以及白內(nèi)障等局部或全身性副作用風(fēng)險，臨床上也不得不在短期的益處與長期的安全性之間艱難權(quán)衡。

在外科治療方面，手術(shù)是藥物治療無效后的主要選擇，可以有效改善癥狀、減小息肉，但也同樣存在不足。首先手術(shù)本身并不能完全解決鼻黏膜中潛在的炎癥問題，其次患者仍面臨術(shù)后息肉復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的高風(fēng)險。研究顯示，翻修手術(shù)切除息肉的成功率會逐次下降，此外反復(fù)手術(shù)還可能增加鼻黏膜永久性損傷和瘢痕形成的風(fēng)險。

從“對癥”到“精準(zhǔn)”：生物制劑靶向干預(yù)，帶來治療新希望

面對傳統(tǒng)治療的困境，尤其是嗜酸粒細(xì)胞性CRSwNP患者的高復(fù)發(fā)率，醫(yī)學(xué)界一直在尋求破局之策。近年來，被稱為“靶向治療”的生物制劑的出現(xiàn)，為此類疾病的精準(zhǔn)化治療帶來了新曙光。對此俞晨杰教授評價稱，針對靶向炎癥因子的生物制劑為臨床治療提供了一種非常好的選擇，也為難治性的具有高度復(fù)發(fā)傾向的CRSwNP患者帶來了福音。“我們通常是更愿意把這種生物制劑用于具有2型炎癥免疫特點的難治性CRSwNP患者。”

生物制劑是如何實現(xiàn)“精準(zhǔn)狙擊”的？俞晨杰教授解釋道，2型炎癥中的核心“麻煩制造者”就是嗜酸性粒細(xì)胞，當(dāng)嗜酸性粒細(xì)胞高浸潤的時候會使疾病非常容易復(fù)發(fā)，“有一些生物制劑可以直接抑制某一些細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子往往可以導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞的活化、增殖、存活。如果抑制這些通道則可以大量地減少嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤，從根源上控制炎癥，進(jìn)而使CRSwNP患者在術(shù)后獲得更好的臨床結(jié)局，顯著降低復(fù)發(fā)率?！?/p>

相較于傳統(tǒng)藥物，生物制劑的優(yōu)勢無疑更為顯著。它實現(xiàn)了對炎癥的源頭干預(yù)，從而能夠更長效安全地控制病情。臨床研究證明其可以改善CRSwNP的主要癥狀，包括嗅覺及味覺改善、鼻塞、流涕，并顯著減小鼻息肉，減少患者復(fù)發(fā)率，且安全性高。

采訪中俞晨杰教授強(qiáng)調(diào)，傳統(tǒng)的口服激素在長期使用的情況下，給機(jī)體帶來的副作用是令人擔(dān)心的。如果能使用更加精準(zhǔn)的靶向治療的生物制劑，患者就會有更好的獲益。

哪些患者最適合接受生物制劑治療呢？俞教授指出，臨床上會優(yōu)先考慮那些具有2型炎癥特征、經(jīng)歷過手術(shù)但仍反復(fù)發(fā)作的難治性CRSwNP患者。醫(yī)生可以通過評估患者的過敏史（如合并哮喘）、檢測外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、分析術(shù)后息肉病理切片等方式，來識別這類高復(fù)發(fā)風(fēng)險人群。他還分享了一個臨床案例，“曾有一位患者，鼻息肉術(shù)后經(jīng)過包括鼻用和口服激素在內(nèi)的常規(guī)治療，短期效果不錯。但一次感冒或過敏發(fā)作，就誘發(fā)了息肉在短期內(nèi)大量增生，伴隨嗅覺急劇下降和大量黏涕?！彼硎?，對于這類反復(fù)發(fā)作、對激素治療反應(yīng)不佳或因副作用無法長期使用的患者，生物制劑治療則展現(xiàn)出了強(qiáng)大的威力?！吧镏苿┛梢栽谝欢螘r間之內(nèi)迅速地逆轉(zhuǎn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的狀態(tài)，讓患者再次恢復(fù)到術(shù)后比較理想的鼻腔狀態(tài)，相應(yīng)的臨床癥狀也就得到了非常理想的改善。”這不僅意味著癥狀的緩解，更重要的是有望打破“手術(shù)-復(fù)發(fā)-再手術(shù)”的惡性循環(huán)，顯著降低患者的痛苦和治療負(fù)擔(dān)。

從被動診療邁向主動管理：規(guī)范化與個體化并重，實現(xiàn)患者長期獲益

生物制劑的出現(xiàn)，為CRSwNP患者帶來了治愈的希望，但也對醫(yī)生的診療模式提出了新的要求。俞晨杰教授強(qiáng)調(diào)，在CRSwNP的治療中，規(guī)范化的診療流程與個性化的長期管理方案至關(guān)重要，也是實現(xiàn)“長治久安”的關(guān)鍵。

“在經(jīng)典的鼻竇炎、鼻息肉的治療過程中，手術(shù)居于一個非常重要的核心地位，”俞教授說，“但我們需要進(jìn)一步認(rèn)知的是，在手術(shù)后同樣需要我們進(jìn)行規(guī)范化的診療，包括手術(shù)后的隨訪，局部的術(shù)腔處理以及用藥?！彼麖?qiáng)調(diào)，對于難治性的嗜酸性粒細(xì)胞性CRSwNP，即便采用了規(guī)范的傳統(tǒng)藥物長療程治療，也可能效果不佳，這時就需要結(jié)合使用生物制劑。

在此過程中，俞晨杰教授認(rèn)為，醫(yī)患溝通和患者認(rèn)知是實現(xiàn)理想療效的重要一環(huán)，“很重要的一點就是要和患者進(jìn)行非常好的溝通，讓患者能夠更加深入地認(rèn)識這個疾病，建立合理的預(yù)期。讓患者在管理CRSwNP時，有像高血壓、糖尿病等慢性病管理一樣的理念。”他倡導(dǎo)引入慢性病管理的理念來應(yīng)對CRSwNP：“需要讓患者能夠認(rèn)識到，我們通過合理的、精準(zhǔn)的、有效的甚至是長期的治療或管理，把慢性鼻竇炎伴鼻息肉可以管理好，讓患者得到一個長期的、穩(wěn)定的臨床緩解。”他解釋說，這種狀態(tài)就可以稱之為臨床治愈。“因為鼻竇炎本質(zhì)上還是一個炎癥，讓它處于非常穩(wěn)定的低水平的炎癥，沒有形成息肉、沒有產(chǎn)生臨床癥狀，就可以認(rèn)定患者屬于穩(wěn)定狀態(tài)或者說臨床緩解，甚至可以稱為臨床治愈?！彼瑫r強(qiáng)調(diào)，臨床治愈不等同于絕對意義上的治愈，治療的目標(biāo)是讓患者的病情維持在低水平的穩(wěn)定狀態(tài)，沒有明顯的臨床癥狀，在患者到達(dá)好的狀態(tài)的時候，不僅要使其維持住還要長期維持，這種長期的有效管理，可以幫助患者避免隔數(shù)年做一次手術(shù)的高成本和高負(fù)擔(dān)，切實得到生活質(zhì)量與健康獲得感的提升。

從傳統(tǒng)的手術(shù)、激素治療，到如今精準(zhǔn)靶向的生物制劑，CRSwNP的治療與管理模式正在發(fā)生深刻的變革。以生物制劑為代表的創(chuàng)新療法，正為臨床上更多CRSwNP治療需求提供了可靠的選擇，不僅推動CRSwNP規(guī)范化診療水平的提高，也將進(jìn)一步釋放創(chuàng)新療法潛力。有理由相信，隨著臨床研究的深入和診療理念的更新，通過規(guī)范化的診療流程、精準(zhǔn)的治療選擇，將有更多CRSwNP患者能夠擺脫疾病的長期困擾，重獲自由呼吸，享受高質(zhì)量的健康生活。