最近總被病人問(wèn)到，吃他汀類藥物，出現(xiàn)肝臟損害怎么辦，相信任何朋友看到肝功能那一欄，轉(zhuǎn)氨酶后面出現(xiàn)了向上的箭頭，心里都不免會(huì)咯噔一下？尤其是正在服用他汀類藥物時(shí)，腦海中立刻會(huì)閃過(guò)“他汀傷肝”的說(shuō)法？是繼續(xù)吃，還是馬上停？是換藥，還是加保肝藥？今天，張醫(yī)生就和朋友們聊一聊這方面的問(wèn)題。

首先，我們必須要知道：任何藥物都有潛在的不良反應(yīng)，這是由藥物的本質(zhì)決定的，也是它的宿命，一點(diǎn)副作用都沒(méi)有的藥物根本就不存在，他汀類藥物也不例外。但是，“有風(fēng)險(xiǎn)≠高風(fēng)險(xiǎn)”，更不等于“一定會(huì)發(fā)生”。關(guān)于他汀引起肝功能異常的發(fā)生率，多項(xiàng)大規(guī)模研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)給出了相當(dāng)明確的答案。

總體來(lái)看，他汀類藥物引起的肝功能異常發(fā)生率約為0.5%~3.0%。這意味著，在100個(gè)服用他汀的病人中，可能只有不到3個(gè)人會(huì)出現(xiàn)肝功能的異常。更重要的是，這些異常絕大多數(shù)表現(xiàn)為輕度、一過(guò)性和無(wú)癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高，通常不會(huì)超過(guò)正常上限的3倍。它們就像是肝臟一次小小的“抗議”，很多時(shí)候在持續(xù)用藥或短暫停藥后就能自行恢復(fù)，并不會(huì)對(duì)肝臟造成實(shí)質(zhì)性的、永久的傷害。

那么，朋友們最擔(dān)心的嚴(yán)重肝損傷呢？數(shù)據(jù)告訴我們，這種情況極其罕見(jiàn)。他汀類藥物導(dǎo)致嚴(yán)重肝損傷的發(fā)生率估計(jì)每年每百萬(wàn)人可能發(fā)生1例，目前甚至沒(méi)有明確記錄顯示有患者因服用他汀導(dǎo)致肝衰竭而死亡。這個(gè)概率，比我們?nèi)粘Ｉ钪杏龅降脑S多風(fēng)險(xiǎn)都要低得多。因此，將他汀類藥物簡(jiǎn)單地貼上“傷肝”的標(biāo)簽，是不公平，也是不科學(xué)的。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，我們的第一反應(yīng)應(yīng)該是立即怪罪于他汀。肝臟是人體的化工廠，功能復(fù)雜，影響它的因素非常多。在醫(yī)生的幫助下，我們需要冷靜地排查其他常見(jiàn)原因：首先看看是不是脂肪肝在作祟，脂肪肝是導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高的最常見(jiàn)原因之一，而許多需要服用他汀的患者本身也同時(shí)患有脂肪肝。

回頭再看看跟飲酒有沒(méi)有關(guān)系，酒精對(duì)肝臟的損害是直接且明確的，即使是近期一次性的大量飲酒，也可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶急劇升高。還有很多藥物，比如某些抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗結(jié)核藥甚至一些中草藥，都可能影響肝功能。

甲肝、乙肝、戊肝等病毒性肝炎急性期，也會(huì)引起肝功能的顯著異常。過(guò)度勞累或熬夜，不規(guī)律的生活作息也會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)。在排除了這些常見(jiàn)的影響因素之前，我們不能輕易地讓他汀“背鍋”，這可能會(huì)讓我們錯(cuò)過(guò)真正的問(wèn)題所在 。

聊到這里，今天的核心問(wèn)題就出現(xiàn)了，如果確定或高度懷疑與他汀相關(guān)，我們?cè)撊绾翁幚?？?guó)內(nèi)外權(quán)威指南和專家共識(shí)給出了非常清晰的操作路徑，核心就是 “看倍數(shù)，分情況”。

第一種情況是輕度升高，指的是轉(zhuǎn)氨酶 < 3倍的正常上限，這是最常見(jiàn)的情況。如果沒(méi)有任何不適，僅僅是化驗(yàn)單上轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，例如正常上限是40，您的值是80，那么指南的建議是：通常無(wú)需停藥，可以繼續(xù)服用，并在4-8周后復(fù)查肝功能。

為什么這么做呢？因?yàn)檫@種輕度升高往往是一過(guò)性的，很多朋友在繼續(xù)用藥過(guò)程中，轉(zhuǎn)氨酶會(huì)自行下降至正常水平。貿(mào)然停藥，不僅可能錯(cuò)失降脂帶來(lái)的心血管保護(hù)，還可能因?yàn)橥Ｋ幒笱磸椂黾有墓?、腦梗的風(fēng)險(xiǎn)。

另一種情況是中度及以上升高，指的是轉(zhuǎn)氨酶 ≥ 3倍的正常上限，或者同時(shí)伴有乏力、食欲不振、黃疸等癥狀，這就需要我們提高警惕了。此時(shí)的處理原則是：及時(shí)咨詢醫(yī)生，考慮減量或停藥。可能會(huì)采取以下幾種策略：

1、暫停用藥：先停用他汀，并每周復(fù)查肝功能，直至其恢復(fù)正常。

2、調(diào)整劑量：待肝功能恢復(fù)后，嘗試以更低劑量的他汀重新開(kāi)始治療。

3、更換藥物：可以換用另一種代謝途徑不同、或親水性更強(qiáng)的他汀類藥物，比如普伐他汀、瑞舒伐他汀，這些他汀對(duì)肝臟的損害會(huì)小一些。

4、聯(lián)合用藥：采用小劑量他汀聯(lián)合其他降脂藥的方案，在保證療效的同時(shí)，降低單一藥物的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

特別需要強(qiáng)調(diào)的是，如果檢查發(fā)現(xiàn)膽紅素水平也同時(shí)升高超過(guò)2倍正常上限，或者出現(xiàn)了皮膚黃染，這提示可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的肝損傷，必須立即停藥并就醫(yī)。

聊到這里，有一個(gè)問(wèn)題不知道朋友們有沒(méi)有想過(guò)，對(duì)于本身就有慢性肝病，比如慢性乙肝、丙肝、代償期肝硬化的朋友，還能服用他汀嗎？這曾是醫(yī)學(xué)界的一大爭(zhēng)議點(diǎn)。但越來(lái)越多的新研究為我們帶來(lái)了顛覆性的認(rèn)知。

目前的研究表明，對(duì)于慢性肝病患者，在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用他汀類藥物，不僅是相對(duì)安全的，甚至可能帶來(lái)額外的肝臟獲益。一些研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可能通過(guò)抗炎、抗纖維化等機(jī)制，降低慢性肝病發(fā)展為肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，這需要嚴(yán)格評(píng)估肝功能狀態(tài)，對(duì)于活動(dòng)性肝炎或失代償期肝硬化，他汀的使用仍需極其謹(jǐn)慎或禁用 。

回到我們最初的問(wèn)題。當(dāng)您吃著他汀，發(fā)現(xiàn)肝功能異常時(shí)。首先要做的，是帶著報(bào)告單去咨詢您的醫(yī)生。絕大多數(shù)的輕微異常，都無(wú)需中斷用藥。真正的嚴(yán)重肝損傷，是小概率事件，我們有明確的應(yīng)對(duì)策略。

保護(hù)心臟和守護(hù)肝臟，并非一個(gè)非此即彼的難題。在科學(xué)的指引和醫(yī)生的幫助下，通過(guò)精準(zhǔn)的評(píng)估、合理的監(jiān)測(cè)和個(gè)體化的調(diào)整，我們完全可以實(shí)現(xiàn)心與肝的“雙贏”。請(qǐng)不要讓對(duì)罕見(jiàn)副作用的過(guò)度恐懼，阻礙了您通往心血管健康的堅(jiān)實(shí)道路?？茖W(xué)用藥，定期復(fù)查，才是對(duì)自己健康最負(fù)責(zé)任的態(tài)度。