腹腔鏡低位直腸兩步法

精準(zhǔn)拖出式延遲吻合(L-mDCAA)

第一完成人:胃腸外科 趙軒

第二完成人:胃腸外科 鄭民華、馬君俊

第三完成人:胃腸外科 何子銳、張魯陽、楊曉、楊哲宇

一位少年的轉(zhuǎn)機(jī)：

從絕望到重獲正常生活

十六歲的小曾本該在籃球場上揮灑汗水，在教室里備戰(zhàn)考試，但一場突如其來的疾病徹底打亂了他的人生軌跡。“距肛緣4厘米發(fā)現(xiàn)環(huán)腔2/3圈直腸占位”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院判斷：距肛緣小于5厘米的低位直腸癌患者保肛難度大，吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)高，坦言在當(dāng)?shù)刈鍪中g(shù)需要做保護(hù)性的臨時(shí)造口。一想到未來腹部要掛著造口袋重返校園，小曾便感到無邊的恐懼和巨大的心理壓力。

抱著一線希望，小曾在家人的陪伴下來到上海瑞金醫(yī)院胃腸外科鄭民華教授的專家門診尋求治療。鄭教授仔細(xì)研究了他的病情后，利用團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新的“腹腔鏡精準(zhǔn)兩步法拖出式延遲結(jié)肛吻合術(shù)”（L-mDCAA），為他爭取“既保肛，又免造口”的機(jī)會(huì)。

手術(shù)非常成功，小曾免除了”終身帶糞袋“的痛苦。術(shù)后一個(gè)月復(fù)查時(shí)，小曾的排氣和排便功能已恢復(fù)得對日常生活沒有明顯影響，臉上的陰霾也一掃而空，他終于可以安心地期待重返正常的生活軌道。

低位直腸癌的治療難題與

L-mDCAA的技術(shù)突破

直腸癌是我國高發(fā)的消化道惡性腫瘤，其中低位直腸癌（腫瘤下緣距肛緣≤5cm）因解剖位置特殊，肛門切除術(shù)后將終身戴“糞袋”。基于全直腸系膜切除（TME）原則的低位前切除術(shù)是目前主流術(shù)式，但術(shù)后吻合口漏始終是低位直腸手術(shù)的痛點(diǎn)和難點(diǎn)問題。

為規(guī)避吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防性造口成了臨床常規(guī)手段，但這又給患者帶來新的負(fù)擔(dān)：造口相關(guān)并發(fā)癥（如皮炎、旁疝、脫垂）發(fā)生率高，生活質(zhì)量下降，還需承受二次手術(shù)還納的痛苦，部分患者甚至因造口無法還納而終身受困。而傳統(tǒng)延遲結(jié)肛吻合術(shù)（DCAA）雖理論上可減少吻合口漏，卻因操作繁瑣、腸管血供評估困難、術(shù)后肛門功能恢復(fù)緩慢等缺陷，逐漸退出主流應(yīng)用。低位直腸癌患者亟需更優(yōu)的治療選擇。

針對這些痛點(diǎn)，瑞金醫(yī)院胃腸外科團(tuán)隊(duì)在傳統(tǒng)術(shù)式基礎(chǔ)上，融合腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)與熒光成像科技，系統(tǒng)性優(yōu)化形成了腹腔鏡精準(zhǔn)兩步法拖出式延遲結(jié)肛吻合術(shù)（L-mDCAA）：

·精準(zhǔn)高效的“兩步法”切緣獲取：突破傳統(tǒng)經(jīng)肛操作的局限，采用腹腔鏡下“兩步法”經(jīng)腹離斷腸管——先于腫瘤遠(yuǎn)端初步離斷，再借助擴(kuò)大的手術(shù)視野切除吻合釘旁組織，額外獲取1cm安全切緣，既保證腫瘤根治性，又簡化手術(shù)流程，尤其適合肥胖、骨盆狹窄等復(fù)雜病例。

·吲哚菁綠熒光成像保障腸管活性：術(shù)中靜脈注射吲哚菁綠（ICG），通過熒光腹腔鏡實(shí)時(shí)評估拖出腸管的血供，精準(zhǔn)標(biāo)記富血供區(qū)域并據(jù)此離斷腸管，從根源上降低腸管缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)。這一關(guān)鍵改良使腸管血供評估從“經(jīng)驗(yàn)判斷”升級為“可視化精準(zhǔn)評估”，顯著提升手術(shù)安全性。

·多重固定策略預(yù)防并發(fā)癥：根據(jù)腸管游離度與張力，采用“盆壁腹膜懸吊 + 經(jīng)肛間斷縫合”的多重固定方案，有效避免傳統(tǒng)術(shù)式中常見的腸管回縮、脫開問題；同時(shí)優(yōu)化二期吻合時(shí)機(jī)（一期術(shù)后6–10天）與操作細(xì)節(jié)，通過外翻縫合+肛管支撐，兼顧吻合口愈合與功能恢復(fù)。

·微創(chuàng)理念貫穿全程：手術(shù)全程采用腹腔鏡微創(chuàng)入路，創(chuàng)傷小、出血少，患者術(shù)后1天即可進(jìn)食流質(zhì)飲食，中位首次排氣時(shí)間僅1天，大幅縮短恢復(fù)周期。圍術(shù)期推行“三階梯”觀察法，通過“看色澤、劃漿膜、切壞死”的規(guī)范流程，及時(shí)處理潛在風(fēng)險(xiǎn)，筑牢安全防線。

臨床驗(yàn)證與未來價(jià)值：

讓更多患者重獲高質(zhì)量生活

L-mDCAA術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)顯示，患者肛門功能恢復(fù)良好：Wexner評分（控便功能評分）與LARS評分（低位前切除綜合征評分）在術(shù)后3個(gè)月顯著下降并趨于穩(wěn)定；術(shù)后6個(gè)月，僅7.1%的患者存在明顯控便問題，82.1%無明顯LARS癥狀；術(shù)后1年時(shí)，92.9%的患者已恢復(fù)正常排便功能。腸鏡檢查顯示所有患者吻合口愈合良好，無狹窄、潰瘍等并發(fā)癥。

L-mDCAA術(shù)式的成功創(chuàng)新和實(shí)施，不僅突破了傳統(tǒng)延遲結(jié)肛吻合術(shù)的技術(shù)瓶頸，更填補(bǔ)了低位直腸癌“保肛免造口”治療的空白。該術(shù)式無需預(yù)防性造口，從根本上避免了造口相關(guān)并發(fā)癥與二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，極大提升了患者的生活質(zhì)量；同時(shí)通過腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)與熒光成像的精準(zhǔn)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了腫瘤根治性、手術(shù)安全性與功能保留的有機(jī)統(tǒng)一。

目前，L-mDCAA已適用于腹膜反折以下、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的低位直腸腫瘤患者，包括部分接受新輔助治療、骨盆條件復(fù)雜等患者。瑞金醫(yī)院胃腸外科團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)積累臨床數(shù)據(jù)，優(yōu)化手術(shù)流程，推動(dòng)該技術(shù)在全國范圍內(nèi)推廣，讓更多低位直腸癌患者受益于這一微創(chuàng)創(chuàng)新成果，在根治腫瘤的同時(shí)，重獲高質(zhì)量生活。

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撰 文丨趙軒、溫兆琦

編 輯丨溫兆琦