作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者劉先生（43歲）因咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難入縣醫(yī)院住院1天，出院診斷為：重癥肺炎、II型呼吸衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。出院當(dāng)日以咳痰、胸悶3天，加重1天入住市醫(yī)院。入院診斷：II型呼吸衰竭、重癥社區(qū)獲得性肺炎、代謝性堿中毒、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。疾病史：……10年前因呼吸困難在北京某醫(yī)院確診鼻咽部軟骨畸形，行鼻咽部軟骨畸形手術(shù)、臨時性氣管切開術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好……。入院次日搶救記錄及有創(chuàng)診療操作記錄記載：…操作時間10:00，麻醉科使用直徑7.5mm氣管插管未成功，至10時21分改用直徑6.5mm鋼絲氣管插管成功，并于入院第4天出院。

患者出院后即到大學(xué)醫(yī)院住院治療15天，出院診斷：物理治療、缺血缺氧性腦病、認(rèn)知障礙、四肢不全癱、吞咽障礙、關(guān)節(jié)僵硬、心臟停博復(fù)蘇成功、肺炎、肺結(jié)節(jié)、肺氣腫、氣管切開術(shù)后等。3個月后，又再次入住縣醫(yī)院治療4個月，出院后一周再次到縣醫(yī)院住院治療?；颊咦≡旱?8天夜間進(jìn)食后突發(fā)呼吸驟停，因病情危重，于當(dāng)日轉(zhuǎn)大學(xué)醫(yī)院門診搶救，經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因：呼吸心臟驟停。

患者家屬認(rèn)為3家醫(yī)院對患者的治療存在醫(yī)療過錯，起訴要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)142萬余元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，患者既往10年前因呼吸困難在北京一醫(yī)院確診鼻咽部軟骨畸形，行鼻咽部軟骨畸形手術(shù)臨時性氣管切開術(shù)。其氣道可能存在解剖結(jié)構(gòu)的改變，并且本次也是因呼吸困難較重轉(zhuǎn)入市醫(yī)院，因此患者明確存在已知的困難氣道。但醫(yī)方未能提前邀請麻醉科會診評估，麻醉醫(yī)生在采取氣道插管時先使用常規(guī)的直徑7.5mm氣管導(dǎo)管，在失敗后才改用直徑6mm的氣管插管成功。由于未能第一時間有效開放氣道，從而導(dǎo)致長時間缺氧，因刺激致咽喉迷走神經(jīng)反射抑制心臟，導(dǎo)致心臟驟停。而心臟驟停帶來的長昏迷導(dǎo)致了缺血缺氧性腦病的發(fā)生，其過錯與患者氣管插管后心臟驟停、缺血缺氧性腦病及后遺癥存在因果關(guān)系，原因力大小應(yīng)以同等責(zé)任為宜。與進(jìn)食后導(dǎo)致呼吸困難、二型呼吸衰竭、吸入性肺炎等不良轉(zhuǎn)歸存在因果關(guān)系，參與度應(yīng)以次要責(zé)任為宜。

縣醫(yī)院對患者的治療中存在對康復(fù)患者吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練不足，對其進(jìn)食后突發(fā)呼吸驟停搶救措施不當(dāng)，未能及時有效改善癥狀的醫(yī)療過錯，過錯參與度應(yīng)以次要責(zé)任為宜。大學(xué)醫(yī)院對患者的診療行為存在病歷書寫瑕疵，該瑕疵與患者損害后果不存在因果關(guān)系。

一審法院認(rèn)為，經(jīng)市醫(yī)院申請，鑒定人員出庭接受質(zhì)詢，鑒定過程程序合法，事實(shí)認(rèn)定及分析充分，該鑒定意見應(yīng)予采信。縣醫(yī)院應(yīng)在自身責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)30%賠償責(zé)任，判決其賠償患方各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)30余萬元?；颊吆罄m(xù)治療等均與市醫(yī)院的過錯存在牽連關(guān)系，是后續(xù)結(jié)果發(fā)生的前提，故其應(yīng)對患者該期間的住院費(fèi)承擔(dān)50%，其他損失承擔(dān)30%賠償責(zé)任，判決市醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)50余萬元。大學(xué)醫(yī)院不承擔(dān)賠償責(zé)任。

縣醫(yī)院、市醫(yī)院不服，提起上訴?？h醫(yī)院認(rèn)為患者因市醫(yī)院插管操作導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)損傷（CT顯示咽部軟組織增厚、骨折），其后續(xù)吞咽困難及窒息風(fēng)險(xiǎn)，系前期醫(yī)療行為的直接后果，與縣醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練無必然關(guān)聯(lián)。患者最終死因?yàn)椤昂粑呐K驟?！保苯诱T因?yàn)檫M(jìn)食后誤吸，而誤吸風(fēng)險(xiǎn)源于缺血缺氧性腦病所致，與縣醫(yī)院診療無直接關(guān)聯(lián)。市醫(yī)院認(rèn)為，鑒定時其向鑒定機(jī)構(gòu)提出要求患方提供患者在北京醫(yī)院的病歷，該病史和術(shù)后恢復(fù)情況，與本案具有關(guān)聯(lián)性，也向法院申請調(diào)取，但鑒定機(jī)構(gòu)沒有采納，法院也沒有調(diào)取。根據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及教材，引起呼吸驟停的原因很多，在沒有尸檢報(bào)告的情況下，鑒定意見不能作為定案依據(jù)。

二審法院認(rèn)為，雖未行尸檢，但各方均認(rèn)可在此基礎(chǔ)上進(jìn)行鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)結(jié)合大學(xué)醫(yī)院的死因推斷進(jìn)行本案鑒定并無不當(dāng)。北京醫(yī)院實(shí)施手術(shù)的時間為10年前，該病歷僅能證明之前住院及手術(shù)的具體情況，對本案事實(shí)及醫(yī)院的過錯的認(rèn)定并無本質(zhì)影響，一審法院未予調(diào)取并無不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）第一千二百一十八條明確規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！庇纱舜_立了醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則為過錯責(zé)任原則，與一般侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則保持了一致。同時，《民法典》第一千二百二十一條進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)療過錯的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”確立了“醫(yī)療水平標(biāo)準(zhǔn)”作為判斷醫(yī)務(wù)人員是否盡到注意義務(wù)的基準(zhǔn)，為司法實(shí)踐中認(rèn)定醫(yī)療過錯提供了明確的法律指引。

本案中，市醫(yī)院在對已知存在“困難氣道”的患者進(jìn)行氣管插管時，未提前邀請麻醉科會診評估，直接采用常規(guī)導(dǎo)管嘗試，失敗后才改用更小規(guī)格導(dǎo)管，這一操作延誤直接導(dǎo)致了患者心臟驟停和后續(xù)一系列嚴(yán)重后果。法院根據(jù)鑒定意見認(rèn)定市醫(yī)院的行為違反了與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，構(gòu)成醫(yī)療過錯，這正是對《民法典》第一千二百二十一條規(guī)定的具體適用。

醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件通說認(rèn)為包括四個方面：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為，二是患者的損害，三是診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系，四是醫(yī)務(wù)人員的過錯。只有該四要件同時具備的情況下，醫(yī)療損害賠償責(zé)任才能成立，才應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。在這四個要件中，醫(yī)療過錯與因果關(guān)系的認(rèn)定最為復(fù)雜和關(guān)鍵。就醫(yī)療過錯而言，其本質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員違反其應(yīng)盡的注意義務(wù)，而因果關(guān)系則是醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定中的另一個關(guān)鍵要素，也是司法實(shí)踐中的難點(diǎn)問題。審判實(shí)踐中，因果關(guān)系的認(rèn)定往往涉及專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，超出了法官的一般認(rèn)知能力，因此通常需要借助醫(yī)療損害鑒定來提供專業(yè)意見。

醫(yī)療損害鑒定在醫(yī)療糾紛處理中具有舉足輕重的地位，鑒定意見屬于《中華人民共和國民事訴訟法》規(guī)定的證據(jù)類型之一，具有科學(xué)證據(jù)的性質(zhì)，其證明力需要經(jīng)過法庭質(zhì)證和審查判斷。鑒定意見只有經(jīng)過當(dāng)事人質(zhì)證，才能作為認(rèn)定案件事實(shí)的根據(jù)。對于鑒定意見有異議的，人民法院應(yīng)當(dāng)通知鑒定人出庭作證。在本案中，經(jīng)市醫(yī)院申請，鑒定人員出庭接受質(zhì)詢，鑒定過程程序合法，事實(shí)認(rèn)定及理論分析充分，因此法院對該鑒定意見予以采信。這一做法符合目前證據(jù)審查的基本規(guī)則，保障了當(dāng)事人的質(zhì)證權(quán)利。

此外，本案中市醫(yī)院提出鑒定時未調(diào)取患者在北京醫(yī)院的病歷，認(rèn)為這可能影響鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性。但二審法院認(rèn)為北京醫(yī)院實(shí)施手術(shù)的時間為10年前，該病歷僅能證明之前住院及手術(shù)的具體情況，對本案事實(shí)及醫(yī)院的過錯的認(rèn)定并無本質(zhì)影響，因此一審法院未予調(diào)取并無不當(dāng)。這一認(rèn)定體現(xiàn)了法院對證據(jù)關(guān)聯(lián)性和證明價值的合理判斷，符合證據(jù)法中的比例原則和效率原則。在醫(yī)療損害鑒定中，并非所有與患者病史相關(guān)的材料都需要調(diào)取，只有那些與待證事實(shí)具有實(shí)質(zhì)性關(guān)聯(lián)的材料才屬于必要的鑒定資料。本案中患者10年前的手術(shù)史與本次診療過錯之間的關(guān)聯(lián)性確實(shí)較弱，法院不予調(diào)取的決定具有一定的合理性。

市醫(yī)院上訴的另一理由是未進(jìn)行尸檢導(dǎo)致鑒定意見缺乏科學(xué)依據(jù)。從現(xiàn)行法律規(guī)范及司法實(shí)踐來看，尸檢并非醫(yī)療損害鑒定的前置條件，其法律效力需結(jié)合死因明確性、醫(yī)患雙方合意及證據(jù)充分性進(jìn)行綜合判斷。市醫(yī)院混淆了尸檢必要性與鑒定意見合法性的界限，尸檢僅在死因不明或醫(yī)患雙方對死因有異議時具有必要性，對于死因明確且證據(jù)充分的案件，無尸檢不影響鑒定意見的合法性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如對無尸檢情況下的鑒定意見有異議，應(yīng)從鑒定依據(jù)是否充分、因果關(guān)系論證是否嚴(yán)謹(jǐn)、是否存在其他合理死因等角度提出具體反駁意見，而非單純以無尸檢為由完全否定鑒定意見。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）