作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者鄭女士（53歲）因頸腰疼痛數(shù)年加重2天，到縣中醫(yī)院住院治療。入院初步診斷中醫(yī)診斷痹病風(fēng)寒痹阻證；西醫(yī)診斷：1.頸椎間盤疾患2.腰椎間盤突出3.高血壓等。入院后完善相關(guān)輔助檢查，并行小針刀等對癥治療，治療期間患者出現(xiàn)氣胸?；颊哂谧≡?54天后出院，出院診斷：中醫(yī)診斷痹病風(fēng)寒痹阻證；西醫(yī)診斷：1.頸椎間盤疾患2.腰椎間盤突出3.高血壓4.氣胸5.肺炎。

患者認(rèn)為，醫(yī)院違反操作規(guī)范將針刀刺其胸腔導(dǎo)致氣胸，造成其肺功能損害，起訴要求醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失暫計(jì)20萬元。

法院審理

醫(yī)療損害鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)方在對患者進(jìn)行小針刀治療過程中，治療前存在對治療風(fēng)險告知不充分的缺陷，在小針刀操作治療記錄中未見確定解剖層次、確定針刀進(jìn)針方向、針刀到達(dá)病變層次深度等的記載，不能排除醫(yī)方未按操作規(guī)范操作的缺陷錯誤，與患者出現(xiàn)氣胸的損害后果存在因果關(guān)系。考慮患者頸、腰部疼痛為自身疾病，醫(yī)方選擇針灸針刀治療符合適應(yīng)癥。在出現(xiàn)氣胸等損傷后醫(yī)方救治及處理符合治療規(guī)范，且患者氣胸已經(jīng)消失，醫(yī)院過錯原因力為主要原因。患者肺功能損害符合八級傷殘標(biāo)準(zhǔn)。

一審法院認(rèn)為，經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，醫(yī)院對患者的診療行為存在過錯，綜合考慮被告的過錯程度及雙方庭審中的意見，酌定縣中醫(yī)院對患者的實(shí)際損失承擔(dān)的責(zé)任比例為70%，判決其賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)24萬余元。

縣中醫(yī)院不服，提起上訴。醫(yī)方認(rèn)為其治療前明確告知患者該治療可能存在并發(fā)癥，即本案的爭議焦點(diǎn)，有可能造成氣胸、血胸等多種并發(fā)癥，并簽定了治療同意書。該治療方案和過程沒有任何的瑕疵，符合縣級醫(yī)院的技術(shù)水平。手術(shù)并發(fā)癥是醫(yī)療行為存在不可避免的行為。該小針刀治療技術(shù)是一種經(jīng)驗(yàn)性操作，不是在儀器指導(dǎo)下操作，對針刀進(jìn)針方向，到達(dá)病變層次深度的記載無法具體記載，只能記載一個簡單過程，鑒定要求主治醫(yī)生的該記載是目前無法實(shí)現(xiàn)和完成的。

患者辯稱，小針刀治療作為治療頸椎病的手段之一應(yīng)用已經(jīng)非常普遍且成熟，具有嚴(yán)格的操作規(guī)程，不存在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)限制的問題。治療同意書中關(guān)于氣胸的風(fēng)險僅記載為“有極小的幾率胸背部針刀治療時因解剖結(jié)構(gòu)異常造成氣胸”，該告知過于籠統(tǒng)，并且患者自身不存在解剖結(jié)構(gòu)異常的情況?；颊呤中g(shù)中明確表示胸部疼痛，醫(yī)院未確認(rèn)原因，后經(jīng)患者的強(qiáng)烈要求下才查明原因系因操作不當(dāng)，誤將小針刀刺破胸腔，最終導(dǎo)致了肺部嚴(yán)重?fù)p害。小針刀手術(shù)刺入胸腔造成氣胸結(jié)果與現(xiàn)有治療技術(shù)水平無關(guān)，屬于操作不合規(guī)導(dǎo)致，發(fā)生氣胸的結(jié)果也不是小針刀治療頸椎病必然存在的結(jié)果，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起治療不當(dāng)造成的后果，而不是一味地推卸責(zé)任。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)學(xué)上，并發(fā)癥是指在原發(fā)疾病診療過程中，繼發(fā)于原發(fā)疾病或診療措施而產(chǎn)生的另一種疾病或癥狀?！安l(fā)癥不可避免”是醫(yī)療糾紛中醫(yī)方最常見的抗辯理由，但在法律上的“可免責(zé)并發(fā)癥”有嚴(yán)格門檻，是否能夠免責(zé)，關(guān)鍵看醫(yī)方是否盡到法定責(zé)任，而非單純以并發(fā)癥名義推卸責(zé)任。

我國《民法典》第一千二百二十四條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)的三種情形：患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。這意味著，并發(fā)癥要構(gòu)成免責(zé)事由，必須滿足不可避免且醫(yī)療機(jī)構(gòu)無過錯的條件。在本案中，醫(yī)院主張氣胸是小針刀治療的固有風(fēng)險，但鑒定意見明確指出醫(yī)方存在操作不規(guī)范和告知不充分的過錯，這就排除了免責(zé)條款的適用。

審判實(shí)踐中，真正能構(gòu)成免責(zé)事由的并發(fā)癥并不多見。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要證明已采取一切合理措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，且對已發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行了及時有效的處置。具體而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要舉證證明并發(fā)癥的不可避免性，即已盡合理注意義務(wù)且無過錯；證明已履行充分的告知義務(wù)，確?；颊咧獣圆⒔邮茉擄L(fēng)險；證明在并發(fā)癥發(fā)生后采取了符合診療規(guī)范的救治措施，這三個方面的證明責(zé)任缺一不可。

其中 “履行充分的告知義務(wù)”，要求醫(yī)方不僅要告知風(fēng)險存在，還要說明風(fēng)險發(fā)生的條件、概率、應(yīng)對措施及替代方案。對特殊治療需具體告知醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者明確同意。這里的具體告知絕非簡單羅列風(fēng)險名稱，而是要結(jié)合患者個體情況進(jìn)行個性化說明。本案中，同意書僅記載“有極小的幾率胸背部針刀治療時因解剖結(jié)構(gòu)異常造成氣胸”，既未說明 “極小幾率” 的具體數(shù)值，也未排查患者是否存在解剖異常，更未告知如何通過規(guī)范操作降低風(fēng)險。這種模板化的告知，在法律上屬于典型的告知不充分，無法構(gòu)成免責(zé)基礎(chǔ)。

已盡合理注意義務(wù)且無過錯，是并發(fā)癥免責(zé)的核心。醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，即便風(fēng)險可預(yù)見且已告知，若醫(yī)方在診療中存在操作不當(dāng)、觀察疏忽等過錯，仍需承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。本案中，醫(yī)方的過錯恰恰體現(xiàn)在注意義務(wù)的缺失。操作記錄中沒有解剖層次、進(jìn)針方向與深度的記載，無法證明操作符合規(guī)范；患者術(shù)中明確表示胸痛后，未及時排查原因，直至患者強(qiáng)烈要求才查明氣胸，延誤了早期處置時機(jī)。這些過錯與氣胸的發(fā)生及損害擴(kuò)大直接相關(guān)，因此二審法院沒有支持醫(yī)方以并發(fā)癥為由免責(zé)的上訴理由。

另外，在醫(yī)療糾紛訴訟中，病歷往往是還原診療過程、判斷醫(yī)療行為合規(guī)性的核心證據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則，特別是對于侵入性操作，必須詳細(xì)記錄操作步驟、重要參數(shù)和術(shù)中情況。本案中醫(yī)院辯稱小針刀作為經(jīng)驗(yàn)性操作無法詳細(xì)記錄的觀點(diǎn)，實(shí)質(zhì)上反映了其對病歷記錄法律意義的無知。無論操作如何依賴經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)當(dāng)盡可能客觀、完整地記錄關(guān)鍵操作環(huán)節(jié)，這不僅是對患者負(fù)責(zé)，也是對自身權(quán)益的保護(hù)。審判實(shí)踐中，病歷記錄缺陷可能導(dǎo)致多種不利后果，包括舉證責(zé)任的加重、過錯推定的適用以及賠償責(zé)任的承擔(dān)等。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）