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阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛……卒中后抗血小板藥物如何選？

撰文丨字鳳琴

急性缺血性卒中是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，占我國(guó)新發(fā)卒中的69.6%～72.8%?？寡“逅幬锶绨⑺酒チ帧⒙冗粮窭椎饶茱@著降低隨訪期末的病死率或致殘率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)不同情況的腦梗塞，雙抗推薦的給藥時(shí)機(jī)和療程各異，選擇的抗血小板藥物也有所不同，以下逐一分析：

一

對(duì)于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)機(jī)械取栓

適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性卒中患者[1]

對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50～300 mg/d）。

對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分），在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21天，有助于降低發(fā)病90天內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但需密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；若患者為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，可使用替格瑞洛替代氯吡格雷，與阿司匹林雙重抗血小板治療并維持21天（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的大動(dòng)脈粥樣硬化性輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤5分），在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21天，有助于降低發(fā)病90天內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需密切觀察（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

二

靜脈溶栓[1]

針對(duì)靜脈溶栓后抗血小板治療的時(shí)機(jī)，早期使用阿司匹林并未改善患者長(zhǎng)期預(yù)后，且增加癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率，因此推薦接受靜脈溶栓的急性腦梗死患者在24小時(shí)后啟動(dòng)抗血小板治療（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

若患者存在其他特殊情況（如合并疾病需要），在評(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮在阿替普酶靜脈溶栓24小時(shí)內(nèi)使用抗血小板藥物（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

三

其他情況[2-5]

1

顱外、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（ECAS/ICAS）

ECAS/ICAS是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中國(guó)缺血性腦卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率顯著高于西方人群。狹窄的嚴(yán)重程度是卒中復(fù)發(fā)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2022》[2]推薦：

①對(duì)發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)、非心源性輕型缺血性腦卒中（NIHSS評(píng)分≤5分）或高風(fēng)險(xiǎn)TIA（ABCD2評(píng)分≥4分）患者，且伴有同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈輕度以上狹窄（狹窄率＞30%），給予阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（90mg，2次/d）雙抗治療30天后改為單藥抗血小板治療，臨床醫(yī)師應(yīng)充分權(quán)衡治療方案帶來(lái)的獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)。

②對(duì)發(fā)病30天內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%～99%）的患者，給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90天，此后阿司匹林或氯吡格雷單藥可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防用藥。

③對(duì)伴有癥狀性顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈狹窄(（狹窄率50%～99%）或合并有兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素（年齡≥65歲，高血壓，糖尿病，慢性腎臟疾病，外周動(dòng)脈病，既往有缺血性腦卒中、缺血性心臟病病史，現(xiàn)在吸煙史）的TIA或非急性缺血性腦卒中患者，推薦給予西洛他唑，聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷個(gè)體化治療。

④對(duì)于主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊引起的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。

2

高危非致殘性缺血性腦血管事件（HR-NICE）

對(duì)于非心源性NICE患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。2013年CHANCE研究結(jié)果顯示[4]，發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)的HR-NICE患者，應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21天（氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg），隨后氯吡格雷單藥治療（75mg/d）。2021年CHANCE 2研究提示[5]，對(duì)于HR-NICE者，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行CYP2C19基因快檢，明確是否為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，若為攜帶者，推薦給予替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療21天，此后繼續(xù)使用替格瑞洛（每次90mg，2次/d）單藥治療。CHANCE 2研究開(kāi)創(chuàng)了基因指導(dǎo)下卒中抗血小板治療的先河。盡管雙抗治療已大幅降低HR-NICE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但卒中患者3個(gè)月內(nèi)仍有3%～6%的復(fù)發(fā)殘余風(fēng)險(xiǎn)。

3

腦小血管病（CSVD）

①CSVD發(fā)病機(jī)制涉及小血管閉塞、血栓形成和血小板活化，因此使用抗血小板藥物有一定理論依據(jù)。對(duì)于癥狀性新發(fā)皮質(zhì)下小梗死灶的二級(jí)預(yù)防，建議選用抗血小板藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。

②腦小動(dòng)脈血管壁透明樣變或淀粉樣變性與動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化不同，抗栓治療效果不如大血管性腦卒中。

③腦小血管病具有易患腦梗死和腦出血的雙向性，不建議長(zhǎng)期聯(lián)合使用兩種抗血小板藥物，因會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。

④單一使用抗血小板藥物前，也應(yīng)進(jìn)行腦出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。血壓控制不佳、血壓變異性大、嚴(yán)重腦白質(zhì)病變以及腦微出血數(shù)量多（≥5個(gè)）的患者應(yīng)慎用。若需應(yīng)用抗血小板治療（出現(xiàn)新發(fā)皮質(zhì)下梗死），西洛他唑可能是更佳選擇。

⑤淀粉樣血管病引發(fā)的腦出血復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)盡量避免使用抗血小板藥物或抗凝治療。

⑥有微量出血患者使用抗血小板藥物輕度增加腦出血復(fù)發(fā)概率。

綜上所述，腦卒中患者使用雙抗的給藥時(shí)機(jī)、用藥療程、藥物選擇應(yīng)結(jié)合具體情況進(jìn)行個(gè)體化決策。對(duì)于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)機(jī)械取栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性卒中患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予抗血小板藥物；對(duì)于溶栓患者，應(yīng)在24小時(shí)后使用抗血小板藥物。有條件的患者應(yīng)進(jìn)行CYP2C19基因檢測(cè)，對(duì)于CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，應(yīng)使用替格瑞洛替代氯吡格雷進(jìn)行治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李光碩,趙性泉 .《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2023》[J].Chinese Journal of Stroke, 2024, 19(8).DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2024.08.013.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組,王擁軍,劉鳴,等.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志, 2022.

[3] 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)囑速查手冊(cè)（第3版）.化學(xué)工業(yè)出版社.2024年2月北京第3版.

[4] 張廣有.2013年天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議召開(kāi) 王隴德和黃家星分獲"天壇卒中預(yù)防推動(dòng)獎(jiǎng)"和"天壇卒中臨床研究獎(jiǎng)"——CHANCE研究結(jié)果公布[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào), 2013(13):1.

[5] 2021年CHANCE-2研究——替格瑞洛對(duì)CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者的卒中二級(jí)預(yù)防效果優(yōu)于氯吡格雷

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責(zé)任編輯：老豆芽

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