醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。三分政策，七分經(jīng)辦，制度設(shè)計(jì)與經(jīng)辦服務(wù)是醫(yī)療保障的“兩條腿”，經(jīng)辦服務(wù)是否到位，直接影響著群眾對(duì)黨的政策的感知與評(píng)價(jià)。

目前，全國(guó)約7萬(wàn)名醫(yī)保經(jīng)辦人員，服務(wù)超13億參保人、1700萬(wàn)參保單位和110多萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，管理年度收支規(guī)模超6萬(wàn)億的醫(yī)保基金，保障醫(yī)保政策的有效落實(shí)和人民群眾救命錢、看病錢安全可靠。本文就醫(yī)保經(jīng)辦工作做好風(fēng)險(xiǎn)防范需要注意的幾個(gè)問(wèn)題淺析如下。

一、提高經(jīng)辦人員法治思維

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量多、經(jīng)辦審核業(yè)務(wù)數(shù)量多、經(jīng)辦人員相對(duì)不足，審核工作稍有疏忽或不到位，就會(huì)導(dǎo)致基金損失。近年來(lái)，因經(jīng)辦人員履職不到位、審核把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致基金流失被追責(zé)的問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)警示教育，強(qiáng)化各級(jí)各類經(jīng)辦人員的責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，牢記崗位責(zé)任，做到依法履職、嚴(yán)格履職，各負(fù)其責(zé)。

二、理清經(jīng)辦職責(zé)

堅(jiān)持法定職責(zé)必須為、法無(wú)授權(quán)不可為。近年來(lái)，隨著《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》以及國(guó)家醫(yī)保局2、3號(hào)令的頒布實(shí)施，以及多項(xiàng)醫(yī)保政策出臺(tái)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員人員應(yīng)理清有關(guān)法律法規(guī)及文件要求，梳理權(quán)責(zé)清單，落實(shí)好各項(xiàng)政策要求，把需要定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行的各項(xiàng)義務(wù)與服務(wù)協(xié)議緊密結(jié)合，通過(guò)服務(wù)協(xié)議簽訂落實(shí)到具體工作中去，確保國(guó)家醫(yī)保制度得到順利實(shí)施。

各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化人員的責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高法治思維。開(kāi)展協(xié)議處理、待遇審核與支付等經(jīng)辦管理行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)依照法定的權(quán)限和程序進(jìn)行。追究定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約責(zé)任的，要嚴(yán)格按照本統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所簽訂的協(xié)議執(zhí)行。沒(méi)有法律、法規(guī)、規(guī)章、協(xié)議為依據(jù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得擅自認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違約行為或作出違約責(zé)任追究。

三、強(qiáng)化內(nèi)部管理

一是完善制度建設(shè)，建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理等內(nèi)部控制制度，明確崗位職責(zé)和操作流程，確保醫(yī)保基金收支、待遇審核、協(xié)議管理等環(huán)節(jié)規(guī)范有序。二是規(guī)范操作權(quán)限，合理設(shè)置工作人員系統(tǒng)操作權(quán)限，實(shí)現(xiàn)崗位之間相互制衡，防止基金使用安全風(fēng)險(xiǎn)。三是加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支兩條線管理，確?；饘？顚Ｓ?，避免擠占、挪用等問(wèn)題。。

四、嚴(yán)格協(xié)議管理、規(guī)范待遇與支付

一是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入，嚴(yán)格按照兩定辦法要求，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的評(píng)估、審核和公示，確保其符合法律法規(guī)以及協(xié)議有關(guān)要求，并按時(shí)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核，符合解除條件的，依法依規(guī)解除協(xié)議。二是強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行監(jiān)督，明確協(xié)議雙方的權(quán)利義務(wù)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的管理，防止分解收費(fèi)、串換項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)等違反協(xié)議的行為。三是規(guī)范待遇審核與支付，嚴(yán)格按照國(guó)家、省、統(tǒng)籌地區(qū)的法律法規(guī)、醫(yī)保政策和診療規(guī)范，對(duì)門診慢特病病種認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保材料齊全、符合有關(guān)要求。四是規(guī)范結(jié)算流程，及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，避免手工報(bào)銷審核錯(cuò)誤或結(jié)算流程不規(guī)范等問(wèn)題。

五、加強(qiáng)信息化建設(shè)與安全防護(hù)

一是充分利用國(guó)家醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠M(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警異常數(shù)據(jù)，做好事前、事中、事后監(jiān)管。二是確保數(shù)據(jù)安全管理，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于數(shù)據(jù)安全有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)安全，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等風(fēng)險(xiǎn)。定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。

六、落實(shí)責(zé)任追究制度

一是加強(qiáng)培訓(xùn)教育，定期組織醫(yī)保經(jīng)辦人員參加政策法規(guī)、業(yè)務(wù)技能和職業(yè)道德培訓(xùn)，提高其風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。二是強(qiáng)化責(zé)任追究，建立健全責(zé)任追究制度，對(duì)因履職不到位、審核把關(guān)不嚴(yán)導(dǎo)致基金流失等問(wèn)題的工作人員，依法依規(guī)追究責(zé)任。

七、建立建立履職盡職免責(zé)機(jī)制

為保障經(jīng)辦人員依法履行職責(zé)，有效防范履職風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)和保護(hù)經(jīng)辦人員干事創(chuàng)業(yè)的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，提升醫(yī)保效能和服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展水平，建議國(guó)家醫(yī)保部門依法建立經(jīng)辦人員履職盡職免責(zé)機(jī)制。例如經(jīng)辦人員在依法履行法定職責(zé)過(guò)程中，因當(dāng)事人或者第三人故意提交虛假證據(jù)材料，致使經(jīng)辦人員難以作出正確判斷，作出錯(cuò)誤經(jīng)辦行為的，不予追究過(guò)錯(cuò)責(zé)任。此外，經(jīng)辦人員的過(guò)錯(cuò)行為情節(jié)輕微、影響不大，及時(shí)自行糾正或者經(jīng)批評(píng)教育后立即改正的，建議不追究其過(guò)錯(cuò)責(zé)任。

作者 | 一葦

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 崔秀娟 何作為

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