我方當(dāng)事人馮女士，在宮頸癌篩查中發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)一步行宮頸錐形切除術(shù)后，病理報(bào)告診斷為“宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN2級）”，報(bào)告同時(shí)備注“切緣陰性”。醫(yī)生告知，CIN2級屬于癌前病變，但具有較高的惡變風(fēng)險(xiǎn)，此次錐切既是診斷也是治療，術(shù)后需密切隨訪。馮女士曾投保重大疾病保險(xiǎn)，合同中“惡性腫瘤”的保障范圍未明確列舉CIN，但“原位癌”明確除外。

馮女士申請理賠后，保險(xiǎn)公司委托的第三方審核認(rèn)為：CIN2級在病理學(xué)上屬于“高級別上皮內(nèi)瘤變”，但尚未突破基底膜，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）分類，可歸入“原位癌”范疇。因此，其不符合合同約定的“惡性腫瘤”標(biāo)準(zhǔn)，僅同意按輕癥（如有）或不予賠付。馮女士及其主治醫(yī)生則認(rèn)為，CIN2在臨床處理上已等同于早期癌變，具有緊迫性和重要性。

爭議焦點(diǎn)

本案的爭議核心極具專業(yè)性和代表性：對于病理診斷為“CIN2級”的宮頸病變，在保險(xiǎn)理賠中應(yīng)如何定性？是應(yīng)嚴(yán)格遵循病理學(xué)“未突破基底膜”的技術(shù)定義將其歸為“原位癌”，還是應(yīng)考慮其高惡變風(fēng)險(xiǎn)的臨床實(shí)質(zhì)，將其視同或接近“惡性腫瘤”予以保障？

法理與實(shí)務(wù)分析

1. 醫(yī)學(xué)分類的復(fù)雜性與合同條款的滯后性：CIN是一個(gè)連續(xù)的疾病譜系。CIN2在病理形態(tài)和生物行為上具有異質(zhì)性，部分病例可能很快進(jìn)展為CIN3甚至浸潤癌。臨床上，對CIN2的處理非常積極，常常采用與CIN3相同的治療方式（如錐切），這本身就反映了其被視為具有“惡性潛能”或“早期惡變”的性質(zhì)。保險(xiǎn)合同的疾病定義有時(shí)滯后于臨床實(shí)踐，簡單地用“是否浸潤”這一把尺子去衡量所有情況，可能無法準(zhǔn)確反映某些癌前病變（如CIN2）的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)與治療負(fù)擔(dān)。
2. 對“重大疾病”的實(shí)質(zhì)認(rèn)定與公平原則：重疾險(xiǎn)保障的是“重大”的健康風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)損失。馮女士所接受的宮頸錐切術(shù)是一種有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后需長期隨訪，且其心理負(fù)擔(dān)與未來風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。如果僅因病理報(bào)告未寫下“浸潤”二字，就否定其整個(gè)診療過程的嚴(yán)重性及對未來健康的重大威脅，可能產(chǎn)生不公。對于處于CIN2這類“臨界狀態(tài)”的疾病，司法應(yīng)當(dāng)從保障目的出發(fā)，進(jìn)行更具包容性的審視。
3. “保費(fèi)豁免”權(quán)益的爭?。?/strong>本案中，爭取將CIN2認(rèn)定為達(dá)到重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)，其意義不僅在于一次性獲得12.7萬元保險(xiǎn)金，更在于能夠同時(shí)觸發(fā)“重大疾病保費(fèi)豁免”條款。這意味著馮女士后續(xù)數(shù)十年的保險(xiǎn)費(fèi)將被免除，而壽險(xiǎn)等保障繼續(xù)有效，長期財(cái)務(wù)價(jià)值巨大。

君審律所代理策略與結(jié)果

我們代理馮女士，采取了“臨床實(shí)質(zhì)與法律原則雙輪驅(qū)動(dòng)”的訴訟策略。

• 引入臨床指南與專家觀點(diǎn)：我們不回避CIN2的病理學(xué)定義，但著重引入中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)分會(huì)等相關(guān)臨床診療規(guī)范，強(qiáng)調(diào)CIN2在臨床管理上與CIN3同等對待，其治療的必要性、緊迫性及隨訪要求，與對待極早期惡性腫瘤無異。
• 主張對格式條款進(jìn)行目的解釋：我們指出，合同將“原位癌”除外，其本意是排除那些幾乎無轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、僅需簡單切除或觀察的病變。而CIN2具有明確的高風(fēng)險(xiǎn)性，需要積極的干預(yù)，不應(yīng)被簡單歸入除外范圍。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，對此存在爭議時(shí)，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。
• 論證已構(gòu)成“重大”健康風(fēng)險(xiǎn)：我們系統(tǒng)陳述了馮女士從發(fā)現(xiàn)異常到接受手術(shù)的心理壓力、手術(shù)帶來的身體創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后長期的隨訪成本以及對未來健康的擔(dān)憂，論證其經(jīng)歷完全符合重疾險(xiǎn)欲保障的“重大”風(fēng)險(xiǎn)特征。

北京市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，采納了我方從臨床實(shí)質(zhì)和公平角度出發(fā)的論證。法院認(rèn)為，馮女士所患CIN2級病變，具有較高的臨床風(fēng)險(xiǎn)，所接受的治療具有必要性和一定創(chuàng)傷性，對其身心健康造成重大影響，其情況已符合重大疾病保險(xiǎn)的保障精神。保險(xiǎn)公司機(jī)械套用病理學(xué)定義將其排除在重疾保障之外，在本案中不盡合理。判決保險(xiǎn)公司向馮女士支付重大疾病保險(xiǎn)金12.7萬元，并自確診之日起豁免其后續(xù)各期應(yīng)交保費(fèi)。