整理者：雨過(guò)天晴

審核人：吳一龍教授、包大包、鷹版

每年11月的“國(guó)際肺癌關(guān)注月”，都是凝聚抗癌力量、普及科學(xué)認(rèn)知的重要契機(jī)。為響應(yīng)這一全球性健康倡議，與癌共舞論壇攜手福建省關(guān)癌有家恤病基金會(huì)共同推出“智御肺癌·兵器譜新篇”系列科普患教活動(dòng)，人民日?qǐng)?bào)健康客戶端全程轉(zhuǎn)播。

11月30日，該系列科普迎來(lái)“收官巨獻(xiàn)”——廣東省人民醫(yī)院吳一龍教授以“肺癌兵器庫(kù)的底牌與勝算”為主題，從靶向治療的優(yōu)化迭代、耐藥后的從容應(yīng)對(duì)，到ADC藥物等新“武器”的使用，系統(tǒng)梳理近年來(lái)肺癌領(lǐng)域的關(guān)鍵突破，助力患者把握治療先機(jī)，在抗癌路上走得更穩(wěn)、更遠(yuǎn)。小編特整理出該場(chǎng)直播中的全程精華內(nèi)容，供讀者參考。

問(wèn)：EGFR經(jīng)典突變患者一線治療策略包括三代藥單藥、化療+靶向（FLAURA2研究）、單抗+靶向（埃萬(wàn)妥單抗+蘭澤替尼MARIPOSA研究），患者如何科學(xué)選擇？

吳一龍教授：EGFR經(jīng)典突變患者一線治療的方案選擇，不僅是患者及家屬關(guān)注的核心問(wèn)題，也備受臨床醫(yī)生重視。

聯(lián)合治療曾被普遍視為未來(lái)發(fā)展方向，近年相關(guān)研究成果顯著。奧希替尼聯(lián)合化療、阿美替尼聯(lián)合化療等方案，此前已證實(shí)能提高無(wú)進(jìn)展生存期（降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)），今年更有研究證實(shí)其總生存期（OS）獲益陽(yáng)性——即聯(lián)合治療既能減少疾病復(fù)發(fā)，又能延長(zhǎng)患者生命，達(dá)成醫(yī)患共同追求的治療目標(biāo)。另一項(xiàng)研究采用EGFR雙抗（埃萬(wàn)妥單抗）聯(lián)合蘭澤替尼方案，對(duì)比奧希替尼單藥，不僅無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）更優(yōu)，一年后隨訪也顯示OS陽(yáng)性結(jié)果。

盡管聯(lián)合治療在療效上優(yōu)勢(shì)突出，但選擇時(shí)必須正視其伴隨的代價(jià)，這是決策的關(guān)鍵。從副作用來(lái)看，化療聯(lián)合靶向方案會(huì)帶來(lái)骨髓抑制（白細(xì)胞下降、抵抗力降低）、肝功能損害等化療相關(guān)毒性，需通過(guò)細(xì)胞因子保護(hù)骨髓、護(hù)肝藥物等輔助治療減輕影響；埃萬(wàn)妥單抗聯(lián)合靶向方案雖避免了化療毒性，卻可能引發(fā)表皮生長(zhǎng)因子抑制相關(guān)的獨(dú)特皮疹反應(yīng)，如何平衡療效與副作用之間的關(guān)系是關(guān)鍵。

治療便利性也是重要考量。三代靶向藥單藥為口服給藥，患者每日固定時(shí)間服用即可，極大保障了生活便利性；而化療或雙抗聯(lián)合方案需靜脈給藥，患者需頻繁往返醫(yī)院，還可能涉及家屬陪同、交通安排等問(wèn)題，對(duì)正常工作生活影響較大。此外，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差異顯著：化療藥物價(jià)格相對(duì)低廉，而雙抗類藥物目前價(jià)格高昂且未納入醫(yī)保，會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)壓力。

具體方案選擇需結(jié)合患者個(gè)體情況，研究亞組分析可提供重要參考。FLAURA2研究（化療聯(lián)合靶向）顯示，該方案對(duì)腦轉(zhuǎn)移患者獲益尤為顯著；而對(duì)于僅存在EGFR 19或21外顯子典型突變、共突變少且無(wú)腦轉(zhuǎn)移的患者，三代靶向藥單藥治療已能滿足需求，相較于化療聯(lián)合方案更具優(yōu)勢(shì)。至于埃萬(wàn)妥單抗聯(lián)合靶向方案，目前雖已在國(guó)內(nèi)獲批，但因價(jià)格高、未進(jìn)醫(yī)保，且暫未發(fā)現(xiàn)對(duì)特定人群有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床選擇需更為謹(jǐn)慎。

綜上，EGFR經(jīng)典突變患者一線治療選擇需醫(yī)患充分溝通，綜合平衡療效、副作用耐受度、治療便利性及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素。若需明確建議，個(gè)人更推薦腦轉(zhuǎn)移患者優(yōu)先考慮聯(lián)合治療方案。

問(wèn)：近年來(lái)，ADC、雙抗ADC、EGFR單克隆抗體等藥物通過(guò)與奧希替尼聯(lián)合治療，不斷探索EGFR突變一線治療，并取得了不錯(cuò)的成績(jī)。這些研究是否有可能改變EGFR突變的一線治療格局？

吳一龍教授：目前尚不能確定這些方案能否改變一線治療格局，但對(duì)二線治療格局的改變已十分明確，相關(guān)方案已獲監(jiān)管部門批準(zhǔn)用于臨床，直接改變了臨床實(shí)踐。

二線治療核心是耐藥后的治療，傳統(tǒng)思路是基于耐藥機(jī)制精準(zhǔn)選擇方案。例如今年公布的SACHI研究顯示，25%及以上耐藥患者會(huì)出現(xiàn)MET擴(kuò)增，采用原藥物聯(lián)合MET抑制劑治療可獲得優(yōu)異的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）；對(duì)于雙突變患者，也可匹配相應(yīng)藥物治療。此外，第四代TKI等精準(zhǔn)治療藥物仍在研發(fā)中，尚未達(dá)到臨床應(yīng)用條件，精準(zhǔn)治療仍是重要發(fā)展方向。

近年來(lái)，雙抗類和ADC等新型抗腫瘤藥物（如蘆康沙妥珠、依沃西）帶來(lái)了新變化。這類藥物無(wú)需篩選患者，具有“通殺”特性，無(wú)需檢測(cè)即可使用，與精準(zhǔn)治療形成互補(bǔ)。但需注意的是，臨床耐藥進(jìn)展存在不同類型，十幾年前提出的“基于臨床表現(xiàn)制定治療策略”仍具指導(dǎo)意義，具體可分為三類：緩慢進(jìn)展（腫瘤緩慢增大、惰性生長(zhǎng)、無(wú)癥狀），推薦繼續(xù)使用原方案以充分發(fā)揮藥物效益；孤立性轉(zhuǎn)移/進(jìn)展，推薦原方案聯(lián)合手術(shù)、放療等局部治療；系統(tǒng)進(jìn)展（多器官轉(zhuǎn)移、伴癥狀），需更換治療方案。

目前，依沃西、盧康沙妥珠單抗等“通殺”類藥物的研究未區(qū)分進(jìn)展類型，約25%-30%的緩慢進(jìn)展患者被納入治療，其療效部分源于腫瘤本身的生物學(xué)行為，而非藥物單獨(dú)作用。因此臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎：緩慢進(jìn)展、孤立性進(jìn)展患者仍推薦原方案或聯(lián)合局部治療，僅系統(tǒng)進(jìn)展患者可考慮更換這類新型治療方案。綜上，所謂“通殺”方案實(shí)則有明確適用范圍，并非適用于所有耐藥患者。

問(wèn)：您在點(diǎn)評(píng)Harmoni研究（依沃西單抗聯(lián)合化療對(duì)比化療治療EGFR突變耐藥）時(shí)，曾指出“EGFR突變患者使用免疫治療，要選擇PD-L1高表達(dá)人群”；在病友群中也有一種觀點(diǎn)，EGFR突變耐藥后即使檢測(cè)出PD-L1高表達(dá)，同初治時(shí)檢測(cè)出的PD-L1高表達(dá)指導(dǎo)意義不同，采用化療聯(lián)合免疫的治療策略不用過(guò)于關(guān)注PD-L1表達(dá)。應(yīng)該如何看待PD-L1表達(dá)水平在此領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值？

吳一龍教授：Harmoni-A研究未區(qū)分PD-L1表達(dá)狀態(tài)納入患者，其獲批適應(yīng)癥也不要求檢測(cè)PD-L1表達(dá)，但這并不意味著PD-L1表達(dá)在驅(qū)動(dòng)基因突變患者中無(wú)意義。

早在多年前，我的兩個(gè)博士生課題研究已證實(shí)PD-L1表達(dá)與EGFR突變患者的治療效果存在關(guān)聯(lián)：EGFR突變且PD-L1高表達(dá)的患者，使用EGFR-TKI治療時(shí)無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）更短，整體療效欠佳。這一結(jié)論后續(xù)被中國(guó)臺(tái)灣及歐洲的研究反復(fù)驗(yàn)證，提示PD-L1表達(dá)在EGFR突變患者中存在一定的交互作用。目前全球共識(shí)明確，EGFR突變、ALK融合等驅(qū)動(dòng)基因突變患者并非免疫治療的常規(guī)適用人群，盲目使用免疫治療效果有限。

而針對(duì)性研究顯示，PD-L1表達(dá)水平對(duì)免疫相關(guān)治療的療效有顯著影響。例如一項(xiàng)由中國(guó)藥企開展的Ⅱ期研究中，將患者按PD-L1表達(dá)分為陰性、低表達(dá)、高表達(dá)三組，采用雙抗治療后，高表達(dá)組有效率超90%，生存期顯著更優(yōu)；低表達(dá)組有效率尚可，但與標(biāo)準(zhǔn)治療相比優(yōu)勢(shì)不明顯；陰性組療效最差，不及單純化療。目前針對(duì)PD-L1高表達(dá)人群的Ⅲ期研究也仍在全球開展（不限于EGFR突變患者）。

個(gè)人更推崇“先精準(zhǔn)治療，后通殺治療”的策略，優(yōu)先基于基因檢測(cè)實(shí)施精準(zhǔn)治療，后續(xù)仍可采用“通殺”方案；若初始即使用“通殺”方案，可能導(dǎo)致后續(xù)治療手段不足，增加治療難度?；诖?，個(gè)人的臨床指導(dǎo)原則為：PD-L1高表達(dá)的EGFR突變耐藥患者，優(yōu)先選擇含PD-1/PD-L1抑制劑的雙抗或其他含免疫治療成分的方案；非高表達(dá)患者則推薦蘆康沙妥珠單抗或聯(lián)合化療等方案。

問(wèn)：對(duì)于Ⅲ期可手術(shù)的肺癌患者，新輔助化免再手術(shù)策略，對(duì)于EGFR突變患者、ALK陽(yáng)性患者以及ROS1、RET這些強(qiáng)驅(qū)動(dòng)基因突變的患者，是否都適用，還是要根據(jù)不同基因來(lái)區(qū)別對(duì)待？

吳一龍教授：新輔助治療的應(yīng)用首先分為兩類人群：無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變者，新輔助治療是必選方案；驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性者則需按免疫敏感性進(jìn)一步劃分。其中，EGFR突變、ALK陽(yáng)性、ROS1等強(qiáng)驅(qū)動(dòng)基因突變患者，對(duì)免疫治療普遍不敏感，因此不推薦新輔助免疫治療，但KRAS、BRAF等突變對(duì)免疫治療較為敏感。特殊的是MET 14外顯子跳躍突變，現(xiàn)有研究結(jié)果矛盾且病例罕見，療效也缺乏明確證據(jù)，臨床應(yīng)用類似“賭博”一樣，僅部分患者可能獲益，這種情況下一般不常規(guī)推薦。

醫(yī)學(xué)決策中，當(dāng)存在明確靶點(diǎn)時(shí)，優(yōu)先選擇精準(zhǔn)治療，療效確定性更高；當(dāng)缺乏明確靶點(diǎn)或證據(jù)不足時(shí)，才可能面臨“試錯(cuò)”選擇，這正是“精準(zhǔn)與試錯(cuò)”平衡的體現(xiàn)。

從臨床場(chǎng)景來(lái)看，驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者的新輔助治療有嚴(yán)格限定：僅適用于Ⅲ期邊緣性可切除或不可切除患者，目的是通過(guò)治療縮小腫瘤、爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)。但并不太推薦新輔助靶向治療，最新公布的NeoADAURA研究顯示，靶向新輔助治療雖優(yōu)于單純化療，但聯(lián)合化療未進(jìn)一步獲益；且新輔助治療僅2-3個(gè)周期，相較于術(shù)后數(shù)年的輔助治療，對(duì)長(zhǎng)期療效的貢獻(xiàn)可忽略，若術(shù)后仍需長(zhǎng)期輔助治療，新輔助治療的必要性更低。

對(duì)于罕見驅(qū)動(dòng)基因突變，開展針對(duì)性Ⅲ期臨床研究難度極大，未來(lái)或?qū)⒉捎谩皞闶窖芯俊薄盎@子研究”等創(chuàng)新設(shè)計(jì)，結(jié)合真實(shí)世界數(shù)據(jù)積累證據(jù)。中國(guó)胸部腫瘤研究協(xié)作組（CTONG）等機(jī)構(gòu)已在收集相關(guān)病例，也呼吁患者群體積極參與。

臨床選擇新輔助治療藥物時(shí)，也有著明確標(biāo)準(zhǔn)：單藥有效率需達(dá)70%左右、晚期治療無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）超20個(gè)月，且毒性較低，唯有滿足這些條件，才能在“精準(zhǔn)治療”的框架內(nèi)實(shí)現(xiàn)確定獲益，避免無(wú)意義的“試錯(cuò)”。這背后正是醫(yī)學(xué)“藝術(shù)成分”的核心體現(xiàn)：醫(yī)生需在療效與風(fēng)險(xiǎn)、精準(zhǔn)與試錯(cuò)間反復(fù)權(quán)衡，最終優(yōu)先選擇獲益明確、風(fēng)險(xiǎn)可控的方案。

問(wèn)：近年來(lái)，B7-H3 ADC、DLL3 ADC、SEZ6 ADC在小細(xì)胞肺癌的二線/后線治療中都展現(xiàn)出優(yōu)于傳統(tǒng)化療的療效。目前，針對(duì)小細(xì)胞肺癌的后線治療，有哪些優(yōu)選方案？

吳一龍教授：小細(xì)胞肺癌治療領(lǐng)域曾長(zhǎng)期處于發(fā)展停滯狀態(tài)，2007年免疫治療在該領(lǐng)域首次取得成功，堪稱一次“海嘯”。然而此后該領(lǐng)域再無(wú)類似的重大突破，其發(fā)展速度遠(yuǎn)慢于非小細(xì)胞肺癌。不過(guò)，這種緩慢的發(fā)展態(tài)勢(shì)并不代表毫無(wú)進(jìn)步，科研人員始終在探索更優(yōu)的治療策略，且已有多款新型藥物展現(xiàn)出良好應(yīng)用前景，例如T細(xì)胞銜接器（TCE）藥物塔拉妥單抗、B7-H3 ADC類藥物。

塔拉妥所代表的TCE療法是一種全新的免疫治療策略，其核心機(jī)制是通過(guò)激活細(xì)胞器來(lái)增強(qiáng)T細(xì)胞的抗腫瘤活性。臨床研究顯示，塔拉妥與免疫治療聯(lián)合用于小細(xì)胞肺癌一線治療時(shí)，可使治療有效率翻倍，這一突破性成果預(yù)示著小細(xì)胞肺癌治療領(lǐng)域或?qū)⒂瓉?lái)新一輪發(fā)展浪潮。當(dāng)然，這一聯(lián)合方案的療效仍需更多Ⅲ期研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

在二線、三線治療中，塔拉妥同樣表現(xiàn)亮眼，顯著延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，因此被中美歐等多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)授予突破性療法認(rèn)定，并已在美國(guó)獲批上市。與之相對(duì)，蘆比替定作為一種新型化療藥物，雖也在小細(xì)胞肺癌二線、三線治療中取得一定成效，但綜合療效與安全性來(lái)看，其臨床價(jià)值已落后于塔拉妥，臨床應(yīng)用中也逐漸退居三線治療選擇，而傳統(tǒng)化療則更多被用于四線及以上治療。

從臨床治療格局來(lái)看，小細(xì)胞肺癌已形成清晰的一線、二線、三線治療分層策略，這相較于以往一線治療失敗后缺乏有效方案的困境，無(wú)疑是巨大進(jìn)步。此外，B7-H3 ADC藥物在小細(xì)胞肺癌治療中也展現(xiàn)出令人驚喜的療效。

預(yù)計(jì)未來(lái)1-2 年內(nèi)，塔拉妥單抗與B7-H3 ADC藥物或?qū)⒄归_激烈的“對(duì)決”。這種良性競(jìng)爭(zhēng)無(wú)論是對(duì)于推動(dòng)臨床研究進(jìn)展，還是為患者帶來(lái)更多治療選擇，都具有重要意義。自2025年起，小細(xì)胞肺癌治療已邁入關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)，隨著各類新型治療武器的不斷涌現(xiàn)，希望通過(guò)科學(xué)設(shè)計(jì)的臨床研究，進(jìn)一步推動(dòng)該領(lǐng)域治療水平實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍。

問(wèn)：目前在肺鱗癌治療領(lǐng)域，有哪些最新進(jìn)展或突破？

吳一龍教授：肺鱗癌治療理念近年發(fā)生關(guān)鍵轉(zhuǎn)變，以往臨床常將鱗癌與腺癌歸為一類治療，而隨著對(duì)腫瘤生物學(xué)特征的深入認(rèn)知，二者因顯著不同的生物學(xué)行為被明確區(qū)分。這種區(qū)分帶來(lái)了一個(gè)顯著的中外差異：我國(guó)肺鱗癌占比在區(qū)分后明顯上升，西方國(guó)家則維持原有占比。核心原因在于，隨著驅(qū)動(dòng)基因研究的深入，大量攜帶驅(qū)動(dòng)基因的病例被精準(zhǔn)劃分出去，剩余無(wú)明確驅(qū)動(dòng)基因的病例中鱗癌占比升高，這一現(xiàn)象與亞洲人尤其是中國(guó)人的生物學(xué)背景密切相關(guān)。

盡管分類更加精準(zhǔn)，但肺鱗癌治療進(jìn)展并不理想，與小細(xì)胞肺癌類似，除一線免疫治療外，缺乏更多高效治療手段。抗血管生成藥物在鱗癌治療中因安全性顧慮需謹(jǐn)慎使用，即便雙抗藥物有所發(fā)展，在鱗癌臨床應(yīng)用中仍持保守態(tài)度。不過(guò)，治療困境也推動(dòng)了針對(duì)性研究的開展，近年針對(duì)肺鱗癌的專項(xiàng)研究顯著增多，且部分已展現(xiàn)出良好前景。

其中，新型CTLA-4抑制劑的研發(fā)已進(jìn)入關(guān)鍵階段，Ⅱ期臨床試驗(yàn)已呈現(xiàn)積極苗頭，目前正推進(jìn)Ⅲ期研究；此外，EGFR單抗等新型單抗藥物也在鱗癌治療中顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。對(duì)于當(dāng)前的肺鱗癌患者，在一線治療后若缺乏更多標(biāo)準(zhǔn)治療選擇，積極參與臨床試驗(yàn)是優(yōu)選路徑，當(dāng)前多款候選藥物的研究已接近Ⅲ期階段，有望短期內(nèi)產(chǎn)出結(jié)果，為患者提供新的治療機(jī)會(huì)。整體來(lái)看，肺鱗癌治療預(yù)計(jì)未來(lái)兩三年內(nèi)將實(shí)現(xiàn)較大突破。

問(wèn)：多種ADC藥物和雙抗藥物相繼問(wèn)世，各種探索研究不斷。未來(lái)哪一類藥物有可能突出重圍，甚至改變一線治療格局？

吳一龍教授：這個(gè)問(wèn)題的答案需要結(jié)合具體瘤種和腫瘤類型來(lái)看。以ADC藥物而言，盡管當(dāng)前其發(fā)展勢(shì)頭迅猛，但本質(zhì)上仍屬于化療藥物范疇，僅具備一定靶向成分。不過(guò)值得關(guān)注的是，ADC藥物作為“靶向化療”，卻未實(shí)現(xiàn)患者篩選，這一現(xiàn)象較為特殊?；蛟S其優(yōu)勢(shì)在于精準(zhǔn)度較高，能夠提升化療藥物劑量，但劑量提升并不必然帶來(lái)更長(zhǎng)的生存獲益。從目前已公布的ADC藥物臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，其無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）僅實(shí)現(xiàn)小幅提升，并未出現(xiàn)類似小細(xì)胞肺癌治療中生存期翻倍的突破性效果。

ADC藥物若想獲得廣泛認(rèn)可并實(shí)現(xiàn)更大發(fā)展，核心在于優(yōu)化藥物結(jié)構(gòu)以降低毒性。以蘆康沙妥珠單抗為例，其之所以表現(xiàn)突出，關(guān)鍵就在于研究設(shè)計(jì)中對(duì)藥物毒性及連接子的溶解特性等方面進(jìn)行了優(yōu)化，毒性降低，為后續(xù)臨床應(yīng)用拓展了空間。此外，明年有望推出一款國(guó)內(nèi)Ⅲ期臨床研究數(shù)據(jù)顯示毒性更低的ADC藥物，該藥物在國(guó)際上此前未獲廣泛看好。因此，ADC藥物未來(lái)的重要發(fā)展方向是在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低毒性、提升精準(zhǔn)度，若能實(shí)現(xiàn)這兩點(diǎn)，其發(fā)展前景十分可觀。

再看雙抗藥物，其毒性特征與ADC藥物存在本質(zhì)區(qū)別。雙抗藥物多以免疫治療為基礎(chǔ)，聯(lián)合一個(gè)或兩個(gè)靶點(diǎn)，不同于化療藥物的作用機(jī)制，因此總體毒性相對(duì)較低。同時(shí)，雙抗藥物的組合具備高度靈活性，可根據(jù)靶點(diǎn)需求替換相應(yīng)成分，擁有更大的研發(fā)空間。不過(guò)，所有理論猜想均需通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，截至目前，雙抗藥物最成功的案例僅有兩個(gè)：一個(gè)是PD-1聯(lián)合VEGF的組合，另一個(gè)是EGFR聯(lián)合MET的組合。至于當(dāng)前備受關(guān)注的EGFR聯(lián)合HER3雙抗，尚未公布Ⅲ期臨床研究結(jié)果，其毒性情況也有待進(jìn)一步觀察，該藥物屬于攜帶化療成分的雙抗ADC，毒性特征仍需臨床數(shù)據(jù)支撐。

綜合來(lái)看，未來(lái)能真正改變治療格局的藥物，關(guān)鍵在于機(jī)制上的全新突破，而非僅在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行改良。原有基礎(chǔ)上的改良雖能帶來(lái)一定進(jìn)展，但難以實(shí)現(xiàn)驚艷的突破效果。對(duì)于雙抗藥物而言，若能發(fā)現(xiàn)并驗(yàn)證新的雙抗靶點(diǎn)，有望將過(guò)去治療無(wú)效或低效的情況轉(zhuǎn)變?yōu)橛行?，這將成為極具突破性的進(jìn)展，進(jìn)而對(duì)治療格局產(chǎn)生重大影響。

問(wèn)：哪些晚期的肺癌患者可以通過(guò)手術(shù)方式，進(jìn)一步獲得生存獲益？

吳一龍教授：目前常規(guī)將肺癌分為三類：可手術(shù)的早期患者、不可手術(shù)的晚期患者，以及介于兩者之間的Ⅲ期患者，而Ⅲ期患者中又存在可切除與不可切除的情況。本次討論的晚期患者，可結(jié)合治療反應(yīng)進(jìn)一步細(xì)分適用手術(shù)的人群。

在靶向治療領(lǐng)域，由于藥物有效率高且療效維持時(shí)間長(zhǎng)，許多晚期患者經(jīng)治療后，體內(nèi)腫瘤會(huì)縮小至僅殘留孤立性病灶。此時(shí)，需考慮手術(shù)介入的可能性。手術(shù)與放療雖同屬局部治療，但手術(shù)可實(shí)現(xiàn)“全或無(wú)”的根治性切除，即通過(guò)手術(shù)完整移除腫瘤病灶；放療則遵循“指數(shù)殺滅”原則，殺滅不同數(shù)量的腫瘤細(xì)胞所需劑量相對(duì)固定，難以像手術(shù)那樣徹底清除腫瘤，因此手術(shù)的根治性效果通常優(yōu)于同步放化療。從理論而言，若患者存在手術(shù)切除的可能性，應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)；若無(wú)手術(shù)條件，放療也可作為局部治療選項(xiàng)。

具體來(lái)看，以下兩類晚期患者更可能從手術(shù)中獲益：一類是EGFR突變患者。相較于ALK突變患者，EGFR突變患者的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）仍有提升空間，可能存在潛在的耐藥根源。部分患者經(jīng)靶向治療后，殘留病灶的基因突變狀態(tài)可能發(fā)生改變，此時(shí)通過(guò)手術(shù)切除殘留病灶，可有效克服耐藥問(wèn)題，進(jìn)一步改善治療效果。另一類是經(jīng)治療后殘留孤立病灶的患者，即便初始病灶較為復(fù)雜，若經(jīng)治療后僅剩余孤立病灶，也可積極考慮手術(shù)干預(yù)。

但手術(shù)并非適用于所有晚期患者。對(duì)于初始病灶呈彌漫性分布的患者，例如肺內(nèi)存在大量密集病灶而非單個(gè)或兩個(gè)孤立病灶時(shí)，手術(shù)治療需格外謹(jǐn)慎。不過(guò)，若此類彌漫性病灶經(jīng)治療后最終僅殘留孤立病灶，仍可積極評(píng)估手術(shù)可行性。

當(dāng)前我們還在探索通過(guò)ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷患者是否適合手術(shù)，這是未來(lái)的重要研究方向。此外，患者的個(gè)體治療反應(yīng)差異也需重點(diǎn)考量：以ALK突變患者為例，接受洛拉替尼治療后，部分患者的無(wú)進(jìn)展生存期已長(zhǎng)達(dá)五年，據(jù)估算十年無(wú)進(jìn)展生存率可能超過(guò)50%，此類長(zhǎng)期獲益且病情穩(wěn)定的患者，手術(shù)的必要性需審慎評(píng)估；若患者經(jīng)治療后病灶已完全消失（完全緩解），手術(shù)的價(jià)值也存在爭(zhēng)議；但對(duì)于接受治療三四年后仍殘留孤立病灶的患者，手術(shù)干預(yù)則具備一定的合理性。

綜上，晚期肺癌患者的手術(shù)決策需高度個(gè)體化，不能一概而論?；颊邞?yīng)與主治醫(yī)生充分溝通，結(jié)合腫瘤分子分型、治療反應(yīng)、病灶分布特征及ctDNA監(jiān)測(cè)等多方面因素，制定最適合的治療方案。

問(wèn)：如果一個(gè)患者的全身治療效果較好，但腦部出現(xiàn)進(jìn)展，如何科學(xué)選擇腦部放療的介入時(shí)機(jī)？

吳一龍教授：這是當(dāng)前全身治療療效不斷提升背景下，面臨的腦轉(zhuǎn)移治療關(guān)鍵問(wèn)題?；诖?，我們對(duì)藥物的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)除了有效率和低毒性外，還新增“透腦能力”這一重要標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)過(guò)多年臨床研究，我們總結(jié)出腦部放療介入的兩大核心原則：第一，若患者存在有效的全身治療方案，腦部放療可適當(dāng)延后。即在全身治療持續(xù)起效的基礎(chǔ)上，無(wú)需急于啟動(dòng)腦部放療；第二，在放療方式選擇上，應(yīng)優(yōu)先采用立體定向放療（如SBRT、伽瑪?shù)兜龋┻@類局部高劑量放療技術(shù)，而非全腦放療。

結(jié)合上述原則，腦部放療的介入時(shí)機(jī)可明確為：當(dāng)患者已完成標(biāo)準(zhǔn)全身治療方案，且后續(xù)無(wú)其他標(biāo)準(zhǔn)治療手段可用時(shí)，若腦部病變?nèi)猿掷m(xù)進(jìn)展，此時(shí)便需及時(shí)啟動(dòng)腦部放療。

結(jié)束語(yǔ)

在直播結(jié)束之際，吳一龍教授總結(jié)道：感謝線上觀眾對(duì)醫(yī)生的信任，此次系列直播共有多位全國(guó)知名的專家學(xué)者陸續(xù)科普，這充分體現(xiàn)了各位專家對(duì)患者們的高度重視。醫(yī)學(xué)技術(shù)始終在不斷進(jìn)步，新的研究成果和治療手段每天都在涌現(xiàn)，希望大家對(duì)任何疾病都不應(yīng)失去信心，也希望大家堅(jiān)定信念，與醫(yī)生緊密配合，共同創(chuàng)造更好的治療前景。

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吳一龍 教授

廣東省人民醫(yī)院

腫瘤學(xué)教授，博士生導(dǎo)師

IASLC杰出科學(xué)獎(jiǎng)獲得者

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（CMDA）副會(huì)長(zhǎng)

廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)（GDMDA)會(huì)長(zhǎng)

廣東省人民醫(yī)院（GDPH）首席專家

廣東省肺癌研究所（GLCI）名譽(yù)所長(zhǎng)

中國(guó)胸部腫瘤研究協(xié)作組（CTONG）主席

2018-2024年臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域全球高被引科學(xué)家

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