近日，保險(xiǎn)拒賠律師團(tuán)隊(duì)陳偉成功代理了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛，當(dāng)事人購(gòu)買了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，后因病入院治療過(guò)程中，外購(gòu)了“艾加莫德α注射液”，申請(qǐng)理賠時(shí)被以藥品說(shuō)明書載明的適應(yīng)癥不包括本次入院疾病為由拒賠。當(dāng)事人家屬找到了我們保險(xiǎn)理賠律師團(tuán)隊(duì)，代理律師提出了非常專業(yè)的代理意見(jiàn)，后在法院進(jìn)行了調(diào)解，保司同意賠付。

案情介紹：

重慶江北的一名當(dāng)事人通過(guò)支付寶平臺(tái)投保了某保險(xiǎn)公司提供的百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)。這份保險(xiǎn)旨在為被保險(xiǎn)人提供高額的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，以應(yīng)對(duì)重大疾病或意外傷害帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。然而，在一次因病入院治療的過(guò)程中，該當(dāng)事人使用了一種特殊的藥物——這種藥物是他根據(jù)醫(yī)生建議從外部渠道購(gòu)買的，并非醫(yī)院直接提供。

當(dāng)這位當(dāng)事人向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)時(shí)，卻遭遇到了意想不到的困難。保險(xiǎn)公司審核后認(rèn)為，盡管該藥物對(duì)于患者的病情確實(shí)有幫助，但是根據(jù)藥品說(shuō)明書上明確列出的適應(yīng)癥范圍，并不包括患者此次住院所患的具體疾病。基于這一理由，保險(xiǎn)公司拒絕了對(duì)這筆費(fèi)用進(jìn)行賠償。

保險(xiǎn)公司拒賠理由：

關(guān)于此次提交的“艾加莫德α注射液”藥品費(fèi)用理賠申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的審核和評(píng)估后，遺憾地通知，該筆費(fèi)用不符合理賠條件。具體原因如下：根據(jù)提供的醫(yī)療資料以及相關(guān)證據(jù)材料顯示，所使用的“艾加莫德α注射液”并未獲得中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門（NMPA）批準(zhǔn)用于治療您的具體疾病。按照我國(guó)現(xiàn)行法律法規(guī)及保險(xiǎn)合同條款的規(guī)定，只有當(dāng)被保險(xiǎn)人因使用經(jīng)官方認(rèn)證可用于其患病情況的藥物而產(chǎn)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，才屬于保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠付責(zé)任范圍之內(nèi)。在本次案例中，“艾加莫德α注射液”說(shuō)明書上明確標(biāo)注的適應(yīng)癥范圍并不涵蓋您當(dāng)前所患疾病的類型。因此，基于上述理由，我司無(wú)法對(duì)此次產(chǎn)生的“艾加莫德α注射液”藥品費(fèi)用予以報(bào)銷處理。

案件結(jié)果：

經(jīng)過(guò)律師調(diào)解，被告XX保險(xiǎn)公司賠付相關(guān)外購(gòu)醫(yī)療費(fèi)