這個問題，不容忽視……

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 王玉偉

01

睡前服藥

患者為82歲男性，剛剛被診斷為“糖尿病”，醫(yī)生給他開了降糖藥，囑咐他早上吃一片。

患者認為，吃藥就跟吃飯一樣，有空早吃、沒空晚吃，多吃一頓不會撐著，少吃一頓也不會餓壞，只要得空把這片藥吃進去就行了，早上忘了吃，睡覺前補上也不遲。

就這么隨意服藥幾天過后，意外發(fā)生了。

那晚，患者感覺心慌、出汗、全身乏力，吃了月餅、糖塊后癥狀有所好轉(zhuǎn)，但過會兒又出現(xiàn)了類似癥狀。

當(dāng)患者兒子得知情況后，立即將患者送往醫(yī)院，到醫(yī)院時間為04:30。

02

低血糖

急診醫(yī)生簡單地詢問了病情，判斷這是典型的“低血糖”。

其臨床表現(xiàn)包括交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、頭暈、手抖和饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷等），血糖水平越低和下降速度越快，癥狀越明顯。老年患者低血糖時可表現(xiàn)為精神行為異常或其他非典型癥狀，甚至出現(xiàn)無癥狀性低血糖。

按照低血糖的診治流程，當(dāng)懷疑低血糖時，應(yīng)該立即進行血糖水平測定；如果實在無法測量血糖，也要暫時按低血糖進行處理。

果然，血糖只有2.6mmol/L，原因再簡單不過，是不恰當(dāng)服用格列吡嗪導(dǎo)致的。

診斷低血糖后，如果患者意識清楚，那就口服糖類食品；患者意識不清楚，可以選擇靜脈注射50%葡萄糖或肌內(nèi)注射胰高血糖素；然后每15分鐘監(jiān)測血糖1次，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整相應(yīng)的治療。

考慮到患者家中口服糖類食品后仍為“低血糖2級”，醫(yī)生決定為其靜推高滲糖治療。大約05:20，患者血糖升至6.9mmol/L，心慌、出汗、乏力癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。

當(dāng)檢測血糖＞3.9mmol/L的時候，如果距下一次就餐時間在1小時以上，需要補充含淀粉或蛋白質(zhì)的食物。

既然血糖上來了，醫(yī)生將患者送往留觀室，建議吃點東西、復(fù)查幾次血糖再回去。當(dāng)患者低血糖糾正后，還要去了解低血糖原因、調(diào)節(jié)用藥、注意低血糖誘發(fā)的心腦血管疾病、建議患者自行監(jiān)測血糖、實施糖尿病教育等。

現(xiàn)在患者到底吃的哪個降糖藥，患方還沒說清楚。于是家屬A回家找藥和以前的就診記錄，家屬B去買飯，家屬C想跟醫(yī)生多聊一會兒。

03

尿潴留

家屬C覺得“來都來了”，醫(yī)生也不讓回去，正好順便咨詢點兒事情。

原來，患者還有一個難以啟齒的毛病，就是尿床，患者覺得這事很丟人，誰要帶他去看病，他就跟誰急。

經(jīng)過醫(yī)生查體，發(fā)現(xiàn)患者膀胱充盈，讓患者排尿還尿不出來，這就是“尿潴留”。醫(yī)生建議導(dǎo)尿，但遭到患者強烈的反對，那只好先進行檢查，腎功和下腹部+盆腔CT。

檢查發(fā)現(xiàn)患者腎功能不全（腎功示尿素氮26.4mmol/L，肌酐498umol/L）、CT見“雙腎積水，雙側(cè)輸尿管上段擴張，膀胱壁增厚性改變，考慮膀胱憩室，前列腺增大并鈣化灶”。

家屬A提供了患者半年前在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院查體的結(jié)果，當(dāng)時腎功能正常，肌酐只有75umol/L。

醫(yī)生聯(lián)系泌尿外科會診，考慮為“前列腺增生”導(dǎo)致“尿潴留、梗阻反流性尿路病”，進而腎功能急劇惡化，患者家中所謂的尿床其實是“溢出性尿失禁”。

當(dāng)務(wù)之急是先無菌導(dǎo)尿解除尿路梗阻，再使用藥物治療，并完善前列腺特異抗原檢查，待肌酐恢復(fù)至200umol/L下后行“前列腺電切+膀胱造瘺手術(shù)”。

于07:00左右完成導(dǎo)尿，醫(yī)患協(xié)商后決定當(dāng)日8點去泌尿外科住院，然而轉(zhuǎn)科前夕，病情再次變化。

07:50，患者再次出現(xiàn)心慌、乏力、出汗，并感覺頭暈，立即測血糖，竟然只有1.8mmol/L！

先別轉(zhuǎn)科了，立即搶救吧！醫(yī)生再次靜推高滲糖，并予以10%葡萄糖持續(xù)靜滴。08:10，患者血糖升至10.9mmol/L。

家屬B說，剛才老爺子喝了一碗小米粥，咋還會這么低，這樣還能不能轉(zhuǎn)科？

醫(yī)生告訴家屬，已經(jīng)聯(lián)系過泌尿外科，導(dǎo)尿可以暫時解除梗阻，可以擇期再行手術(shù)，當(dāng)下最關(guān)鍵問題是血糖不穩(wěn)定，先聯(lián)系內(nèi)分泌科會診吧。

為什么血糖變化“好像跳樓機”？原因就是患者吃的這個藥——“格列吡嗪”。

04

格列吡嗪

研究顯示，1型和2型成人糖尿病患者中低血糖的發(fā)生率分別為83.0%和46.5%，在2型糖尿病患者中還有高達46.0%的低血糖事件未被察覺。

胰島素強化治療患者低血糖發(fā)生率最高，其次是使用基礎(chǔ)胰島素、磺脲類或格列奈類藥物的患者。

格列吡嗪屬于磺脲類，是胰島素促泌劑，低血糖是其常見不良反應(yīng)。單次口服給藥1~3小時可達到峰值血藥濃度，在正常受試者體內(nèi)的消除半衰期為2~4小時。格列吡嗪的代謝途徑廣泛，且主要發(fā)生在肝臟中，主要代謝產(chǎn)物主要經(jīng)尿排泄。

腎功能或肝功能受損的患者中，格列吡嗪的代謝和排泄可能會減慢，低血糖持續(xù)時間有可能延長。

當(dāng)格列吡嗪過量出現(xiàn)低血糖昏迷時，應(yīng)立即注射高濃度葡萄糖注射液，并持續(xù)注射10%的葡萄糖溶液，維持血糖水平在100mg/dl（5.6mmol/L）以上，必要時還可以選擇糖皮質(zhì)激素。

而且，格列吡嗪導(dǎo)致低血糖的患者，在臨床表現(xiàn)已經(jīng)明顯恢復(fù)后還可能復(fù)發(fā)，使用長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致的低血糖通常不易糾正，需要長時間的葡萄糖輸入，應(yīng)嚴密監(jiān)測患者至少24至48小時。

05

入院檢查

經(jīng)過內(nèi)分泌科會診，立即收住內(nèi)分泌科治療。

經(jīng)檢查，谷氨脫羧酶抗體、抗胰島細胞抗體、抗人胰島素抗體均正常，糖化血紅蛋白升高至7.1%，支持“2型糖尿病”診斷，結(jié)合患者低血糖事件，這個貌似達標(biāo)的糖化血紅蛋白是犧牲血糖穩(wěn)定為代價的，應(yīng)當(dāng)接受規(guī)范降糖治療。

胰島素測定結(jié)果顯著升高至258uIU/mL（正常范圍為2.6-24.9uIU/mL），證實了格列吡嗪仍在持續(xù)“鞭策”胰島β細胞努力工作，并暗示患者存在胰島素抵抗。

患者的血糖波動延續(xù)到次日，次日09:40測血糖還低至3.2mmol/L，次日下午開始，患者血糖持續(xù)在10mmol/L以上，重新規(guī)劃降糖方案為甘精胰島素+利格列汀，待患者血糖控制達標(biāo)后，予以辦理出院。

醫(yī)生同時告知患者及家屬，進食延遲、運動增加、酒精攝入都是低血糖的危險因素，按時按量用藥，并自行監(jiān)測血糖變化、門診隨診，待血糖穩(wěn)定、腎功好轉(zhuǎn)后再至泌尿外科就診、評估手術(shù)。

06

不應(yīng)忽視的低血糖

隨著病程的延長，糖尿病患者的低血糖發(fā)生率會逐漸增加。

低血糖危害嚴重，其反復(fù)發(fā)生給患者身心健康帶來巨大的影響，如心腦血管事件、跌倒和癡呆風(fēng)險增加、認知功能下降等。有些患者屢發(fā)低血糖后，可進展為意識喪失、癲癇發(fā)作、昏迷或死亡。

本例患者低血糖后，想通過進食提升血糖，但只是杯水車薪，即便是靜脈使用葡萄糖注射液，患者仍有血糖波動、多次低血糖發(fā)作，使用長效磺脲類藥物治療更應(yīng)監(jiān)測血糖變化。

另外，患者“長期憋尿”導(dǎo)致腎功能不全，也值得我們思考。

參考文獻：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病防治指南（2024版）[J].中華糖尿病雜志,2025,17(01):16-139.

[2] 張新政,唐世明.成人糖尿病患者低血糖預(yù)防現(xiàn)狀的研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2023,29(25):3490-3495.

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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