“在家門口體檢發(fā)現(xiàn)問題，不用費心跑醫(yī)院對接，社區(qū)醫(yī)生幫著轉診，住院后有專科醫(yī)生、疾病管理師聯(lián)手制定診療方案，出院后更有三方（?？漆t(yī)生、疾病管理師、社區(qū)醫(yī)生）協(xié)同跟進，提供持續(xù)健康管理，這樣的全流程服務太讓人安心了！” 近日，康復出院的牛大爺（化名）提起泰安市中心醫(yī)院的 “三師一患” 管理模式，連連點贊。

家住徐家樓社區(qū)的牛大爺是高血壓、糖尿病慢病規(guī)范化管理對象，自2023年建立居民健康檔案以來，每年都會按時參加社區(qū)免費健康體檢。在2025年度體檢中，他的肌酐105μmol/L、尿素氮8.57mmol/L、血糖10.13mmol/L等多項指標異常，結合其長期糖尿病病史，社區(qū)醫(yī)務人員高度懷疑他出現(xiàn)了腎功能損傷，隨即通過泰安市中心醫(yī)院"健康管家"（社區(qū)健康服務志愿者）鄭旭協(xié)助，與內(nèi)分泌免疫病科迅速完成了轉診對接工作。

這是泰安市中心醫(yī)院實施“三師一患”分級診療管理模式以來的又一個實踐案例?！叭龓煛奔瓷鐓^(qū)全科醫(yī)師、醫(yī)院?？漆t(yī)師、疾病管理師，“一患”指納入全流程管理的患者，通過“社區(qū)首診、雙向轉診、院中精治、院后隨訪”的閉環(huán)服務，實現(xiàn)健康管理無縫銜接。

牛大爺入院后，內(nèi)分泌免疫病科主任楊利波（?？漆t(yī)師）迅速接診，確診為“糖尿病腎病IV期、2型糖尿病性腎病”，隨即制定系統(tǒng)治療方案，啟動降糖、降壓、調(diào)脂、保腎等基礎治療。疾病管理師同步介入，開展全面評估，發(fā)現(xiàn)患者存在肥胖、二級高血壓、膳食能量超標、飲食結構失衡、睡眠高風險、疾病認知度低（僅30分）、就醫(yī)期望值過高及信心不足等多重問題，第一時間將評估結果同步至多學科團隊。

針對評估發(fā)現(xiàn)的問題，楊利波組織了多學科會診（MDT），聯(lián)合營養(yǎng)科專家（?？漆t(yī)師延伸支持）、睡眠中心團隊共同優(yōu)化治療方案。營養(yǎng)師依據(jù)《中國居民膳食指南（2022）》等權威標準，結合患者身體狀況制定個性化飲食處方，明確每日1080Kcal總熱量攝入，細化五谷根莖類、蔬菜類、蛋豆魚肉類等各類食物的推薦份數(shù)及攝入量，如每日食鹽不超過6克、油脂類2份、堅果種子類0.5份等；睡眠中心通過專業(yè)儀器檢測提供科學干預建議；疾病管理師則全程跟進，搭建醫(yī)患溝通橋梁，開展疾病知識科普、心理疏導，幫助患者調(diào)整就醫(yī)預期、增強治療信心。

住院期間，“三師”協(xié)同發(fā)力：?？漆t(yī)師動態(tài)調(diào)整治療方案，配合連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測精準控糖；疾病管理師每日跟蹤飲食、睡眠改善情況，指導運動康復；社區(qū)全科醫(yī)師實時了解患者院中治療進展，提前規(guī)劃居家管理方案。經(jīng)過綜合治療，牛大爺血糖趨于平穩(wěn)，飲食、睡眠質量顯著改善，逐步養(yǎng)成健康生活習慣，順利康復出院。

出院不是健康管理的終點，而是院后照護的起點。按照“三師一患”管理機制，社區(qū)全科醫(yī)師承接居家管理主導職責，依據(jù)醫(yī)院制定的慢病管理“六大處方”（藥物、飲食、運動、心理、睡眠、中醫(yī)調(diào)理），定期上門隨訪；疾病管理師通過線上督導、電話隨訪等方式，跟蹤血糖血壓控制情況，解答飲食運動疑問，強化健康宣教；專科醫(yī)師提供技術支撐，及時響應社區(qū)及患者的診療需求，形成“院中治療—院后康復—居家維護”的完整閉環(huán)。

作為分級診療政策的創(chuàng)新實踐，泰安市中心醫(yī)院“三師一患”全流程管理模式，將專業(yè)醫(yī)療服務從醫(yī)院延伸至社區(qū)、家庭，不僅切實提升了患者就醫(yī)獲得感與滿意度，更有效提高了慢病規(guī)范管理率與達標率，降低了疾病惡化、復發(fā)及再住院風險。未來，醫(yī)院將持續(xù)完善這一管理模式，讓更多患者享受到“分級診療有溫度、健康守護不缺位”的優(yōu)質服務，真正實現(xiàn)從社區(qū)篩查到醫(yī)院診療、再到社區(qū)康復管理的全周期健康護航。

（泰安市中心醫(yī)院）

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