12月30日，河北承德養(yǎng)老院這把大火，調(diào)查報告發(fā)布。

大概看了一下這個調(diào)查報告，和之前分析的基本差不多，靠山屯把核心的事件再和大家討論一下吧。

1、我們來看一下起火的建筑，這個問題最大

這個建筑是三層的，出事就出在第三層。這層共有失能老人19名，護工2名，出事后失能老人全部遇難，還有1名護工也沒跑掉。

這是調(diào)查報告中模擬的立體圖，高和寬都是9.7米，長是33.7米。

三層是8間房子，問題就出在這里，這是最大的問題。

什么意思呢，就是這8間房子的上面有個吊頂，吊頂上面是空的，是貫通的，8間房子的墻只到吊頂。

這種結(jié)構(gòu)布局，任何一間起火，稍微燒大一點，最后都會通過吊頂蔓延擴大到其他房間，也就是說一間起火會燒到其他7間，雖然看起來是8間房子，但是由于防火分隔不行，其實就相當于一個大房間，這是養(yǎng)老院最大的問題。

2、我們再來看一下起火的經(jīng)過

當天晚上 21 時 33 分，三樓斷電了。

過了4分鐘，在 303 室休息的護工姜桂榮聽到異響，就出來查看，發(fā)現(xiàn)走廊有煙，然后她又返回303，添加衣服后走到 302 房間門口，打開房門發(fā)現(xiàn)里面著火。

姜桂榮一邊喊著火啦，一邊去走廊關(guān)了電源開關(guān)（已經(jīng)停電了，這時候關(guān)應(yīng)該沒大意義了）。

隨后她返回 302 房間門口，用手拖出帶火的電視機，從三樓東側(cè)出口處拋到室外樓梯的二樓平臺。

在308 室休息的另一名護工，王春英，她聽到姜桂榮呼喊后到三樓東側(cè)出口處，讓姜桂榮給老板打電話，自己又返回房間（未能逃生）。

21 時 41分許，姜桂榮在室外樓梯處給張淑蘭打電話報告著火了，打完電話后，姜桂榮發(fā)現(xiàn)三樓走廊內(nèi)已充滿火焰和濃煙，無法進入，隨即逃生。

21 時 46 分許，張淑蘭撥打 119 報火警。

21 時 51 分許，楊光趕到現(xiàn)場，試圖啟動相關(guān)消防設(shè)施，但因不會操作未啟動成功，從手機抖音搜索學習操作方法后，趕到消防泵房啟動了消火栓泵、噴淋泵。

3、再來看看其他的問題

火是怎么起的呢？調(diào)查認定就是302房間內(nèi)一個插排短路起火了，引燃了衣服之類的。

起火的時間是21時15分，這個養(yǎng)老院有消防控制室，有報警系統(tǒng)，但是控制室沒人值班，所以報警沒被發(fā)現(xiàn)。所以就晚了22分，火燒大了，燒的停電了，才被護工姜桂榮發(fā)現(xiàn)。

這個養(yǎng)老院也有噴淋系統(tǒng)、消火栓系統(tǒng)，但是三樓的噴淋管道閥門被關(guān)上了，所以沒水，后來就是啟了泵也沒意義了；三樓的護工又沒使用滅火器（因為發(fā)現(xiàn)的晚，估計使用滅火器作用也不大了）、消火栓撲救，所以初期滅火的機會就沒抓住。

總結(jié)一下吧，這起大火的兩個核心問題：

一是，養(yǎng)老院失能老人多，絕對不能把房間搞得太大，失火之后這個大房間內(nèi)可能一個人都跑不出來，這點一定要特別注意；

二是，盡可能讓水滅火系統(tǒng)正常。這樣可以把火控制住，燒不大。

在很多養(yǎng)老院里面，工作人員包括護工，都是靠不太住的，不能對她們有太高的指望，在遇到突發(fā)起火的情況下，她們能保住自己就不容易了，所以前面說的兩點，就是最重要的事。

調(diào)查報告說，這次事故是嚴重的生產(chǎn)安全事故，追究了21人的刑事責任，對45名公職人員進行問責，希望警鐘長鳴，悲劇不再發(fā)生。