案情簡介：

2024 年 2 月，當(dāng)事人在 “支付寶” 平臺投保被告的 “XX支付寶家庭共享意外保險 (互聯(lián)網(wǎng)版)”，保單號 1120997XX，合同期 2024 年 2 月 22 日至 2025 年 2 月 21 日，意外身故和殘疾保額 50 萬。2 月 29 日，XX推銷產(chǎn)品后倒地死亡，法醫(yī)檢測尸表無外傷，排除他殺。3 月 6 日原告發(fā)現(xiàn)其買有意外險并申請理賠，5 月 17 日被告拒賠。原告認(rèn)為保險合同有效，XX意外死亡，被告拒賠。何帆律師代理一審獲賠50萬，保險公司不服提起上訴。

保險公司上訴理由：

一 、上訴人有新證據(jù) (報案錄音) 證實被上訴人進行報案時我公司客服多次建議進行尸體檢驗。

2024 年 3 月 6 日 18:38，邵必能向我公司報案時我公司多次建議被上訴人對XX進行尸體檢驗，并告知不明原因死亡的話，我公司沒辦法查清死亡原因，但被上訴人認(rèn)為XX工亡一事已經(jīng)定性，排除他殺，所以也不想進行尸體檢驗。而我公司也考慮到被上訴人家屬在遇到這個事情的心情非常悲痛，并且已經(jīng)封棺，加上尸體檢驗也是很多人不能接受的，所以我公司客服在多個階段多次建議被上訴人尸體檢驗，得到被上訴人答復(fù)不愿意再進行尸體檢驗的情況下也不可能強烈要求被上訴人進行尸體檢驗。

二 、原審法院認(rèn)定事實錯誤且判決主文相互矛盾。

判決主文第 4 頁中記載 “被告提交的…… 調(diào)查報告、賠償協(xié)議、詢問筆錄，保單、保險條款；等證據(jù)在卷佐證，本院予以確認(rèn)。” 其中的賠償協(xié)議證實XX在工作過程中突發(fā)疾病經(jīng)搶救無效死亡，是疾病身故。但在判決主文第 5 頁記載 “能證明XX的死亡原因不存在潛在的自然疾病突然發(fā)作或者惡化而發(fā)生的死亡，而是意外摔倒后死亡，排除他殺可能?！?顯然相互矛盾，因為意外傷害事故除判決認(rèn)定的不可預(yù)料、無法控制、突然的、非本意特點外還有非疾病的因素。

而且上訴人所提交的賠償協(xié)議、詢問筆錄來源為本案被上訴人，被上訴人在簽訂賠償協(xié)議時已經(jīng)自認(rèn)了XX是突發(fā)疾病死亡，在此情況下原審法院認(rèn)定不屬于疾病明顯屬于認(rèn)定事實錯誤，我公司委托第三方機構(gòu)進行了調(diào)查，調(diào)查報告顯示被保人步行后蹲下，再朝前倒下，未見意外事故特征。根據(jù)《XX產(chǎn)險交通工具意外傷害保險 (互聯(lián)網(wǎng)版) 條款》責(zé)任免除第八條 “因下列原因造成被保險人身故、傷殘或醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：...... (四) 被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、疾病、藥物過敏、中暑、猝死：...... ” 故本案XX因疾病死亡也不屬于我公司保險責(zé)任。在此情況下原審法院判決我公司承擔(dān)責(zé)任明顯不當(dāng)。

三、原審法院適用法律錯誤，XX死亡原因不明，舉證責(zé)任在于被上訴人而非我公司，加重了我公司的舉證義務(wù)。

本案不屬于舉證責(zé)任倒置的案件，被上訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。派出所的接待報警三聯(lián)單中，家屬到場后將尸體移送至殯儀館，公安局法醫(yī)僅僅針對尸表進行檢測，沒有進行尸體檢驗后被上訴人就將XX進行了土葬，公安僅僅只是排除他殺。所以時至今日，XX的死亡原因都是一個謎，不清楚是器官衰竭、自殺、疾病導(dǎo)致死亡還是猝死或中毒死亡。

我國適用法律應(yīng)當(dāng)遵循的基本原則之一是 “以事實為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩”?，F(xiàn)XX死亡原因無法查明、確定，根據(jù) “誰主張，誰舉證” 的原則和法律規(guī)定，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，而不是我公司承擔(dān)舉證不能的法律后果。

依據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十二條之規(guī)定 “保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料”。事故發(fā)生后，沒有進行尸體檢驗后被上訴人就將XX進行了土葬，導(dǎo)致無法查明死亡原因，被上訴人提供的證據(jù)材料也無法證實死亡原因是意外事故導(dǎo)致，現(xiàn)查明死亡原因的客觀條件已不具備，被上訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。

四 、被上訴人對XX死亡原因不明這一事實存在重大過失，原審法院判決我公司全額承擔(dān)保險責(zé)任明顯不當(dāng)。

在事故發(fā)生后被上訴人未及時報案，致使XX死亡原因不明，且被上訴人在報案過程中我公司也多次告知要進行尸體檢驗，但被上訴人均予以拒絕。故根據(jù)《保險法》第二十一條 “投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。” 第二十二條 “ ...... 保險人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供?！?之規(guī)定原審法院判決我公司全額承擔(dān)保險責(zé)任明顯不當(dāng)。

案件結(jié)果：

維持原判，即判決保險公司賠付50萬

結(jié)語：

在這起備受波折的人身保險合同糾紛案件中，從一審艱難勝訴到二審頂住保險公司的上訴壓力維持原判，最終成功為當(dāng)事人爭取到 50 萬的意外險賠付，每一步都充滿了挑戰(zhàn)與不易。何帆律師在面對保險公司提出的新證據(jù)、認(rèn)定事實錯誤、適用法律錯誤等一系列看似有理的上訴理由時，始終保持冷靜與專業(yè)，深入剖析案件細(xì)節(jié)，準(zhǔn)確把握法律條文。

這起案件的成功，不僅是當(dāng)事人合法權(quán)益的勝利，也是法律公平正義的彰顯。它再次提醒我們，在保險糾紛中，無論是保險公司還是投保人、被保險人，都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守法律規(guī)定和合同約定。而作為律師，我們有責(zé)任和義務(wù)在復(fù)雜的法律關(guān)系中為當(dāng)事人提供專業(yè)、高效的法律服務(wù)，維護法律的尊嚴(yán)和當(dāng)事人的合法權(quán)益。