在重大疾病保險(xiǎn)理賠出現(xiàn)的諸多糾紛中，“健康告知”常讓不少投保人犯迷糊，投保時(shí)對(duì)自身健康狀況不太清楚，一旦患重病申請(qǐng)理賠，卻往往因保險(xiǎn)公司認(rèn)為“沒(méi)如實(shí)告知”被拒絕賠付

最近我碰到這么一件事：投保人投保兩年后被查出有先天性心臟病，保險(xiǎn)公司硬說(shuō)他“故意隱瞞病史”，不給賠償。

這種情況下，到底算不算“故意隱瞞”，

投保人又該如何通過(guò)法律維權(quán)，

今天我就結(jié)合實(shí)際例子，從醫(yī)學(xué)和法律兩個(gè)方面，給大家分析這個(gè)重疾險(xiǎn)拒賠糾紛的關(guān)鍵爭(zhēng)議點(diǎn)，

案情簡(jiǎn)介

2022年3月，市民張先生為讓自己健康多份保障，在一家保險(xiǎn)公司買了份重大疾病保險(xiǎn)，

購(gòu)置保險(xiǎn)填寫(xiě)健康告知問(wèn)卷時(shí)，遇到“是否曾經(jīng)患過(guò)或者當(dāng)下患有心臟病、先天性疾病”這類關(guān)鍵問(wèn)題，張先生直接勾選“否”，他自小沒(méi)專門(mén)做過(guò)心臟方面的檢查，平時(shí)爬樓梯、運(yùn)動(dòng)這類事兒也沒(méi)覺(jué)著有啥不對(duì)，壓根沒(méi)意識(shí)到自己或許有先天性心臟病

2024年5月，張先生常感心慌，平時(shí)活動(dòng)后還不停喘氣，難受得他去醫(yī)院檢查，經(jīng)心臟彩超檢查，發(fā)現(xiàn)患有先天性室間隔缺損

張先生手持診斷報(bào)告，第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重疾理賠，原本以為能順利拿到理賠款以緩解醫(yī)療壓力，沒(méi)料到保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查后給出拒賠結(jié)論，且單方面解除了保險(xiǎn)合同，原因是“先天性室間隔缺損為投保前便有的病癥，張先生投保時(shí)未如實(shí)告知。

張先生又委屈又焦急：自己根本不知道有這病，怎么就成了蓄意隱瞞？

從醫(yī)學(xué)角度了解先天性心臟病

要判斷張先生的情況是不是故意隱瞞，得先弄清楚先天性心臟病這類病癥的特點(diǎn)，因?yàn)橹挥兄啦“Y本身，才能明白為啥有人投保時(shí)會(huì)稀里糊涂。

先天性心臟病癥乃胎兒于媽媽腹中胚胎發(fā)育期間，因心臟與大血管發(fā)育異常或出現(xiàn)問(wèn)題所導(dǎo)致的先天性畸形，其發(fā)病原因較為復(fù)雜，遺傳因素、媽媽孕期感染風(fēng)疹或巨細(xì)胞病毒、接觸有害物、患有妊娠期糖尿病等，均有可能引發(fā)。

這類病癥較明顯的特點(diǎn)之中，有一個(gè)是隱蔽性較強(qiáng)，像小型的室間隔缺損、房間隔缺損這類輕癥，很多患者在青少年乃至成年之后都沒(méi)有明顯的臨床癥狀，平時(shí)活動(dòng)也不受影響，往往是在進(jìn)行常規(guī)體檢或者因其他病癥去檢查時(shí)才偶然被發(fā)現(xiàn)。

結(jié)合張先生的病史以及檢查結(jié)果而言，其先天性室間隔缺損大約在胚胎時(shí)期便已形成，不過(guò)由于缺損面積較小，投保前未出現(xiàn)典型癥狀，他本人與保險(xiǎn)公司在投保時(shí)均未察覺(jué)該情況，此狀況契合臨床部分先天性心臟病“無(wú)癥狀隱匿”的特性也為后續(xù)重疾險(xiǎn)拒賠糾紛埋下了隱患。

何帆律師解釋：重大疾病保險(xiǎn)拒賠中“故意隱瞞”的認(rèn)定重點(diǎn)是看“知不知道”，

在處理各類重大疾病保險(xiǎn)拒賠案件時(shí)，我經(jīng)常遇到保險(xiǎn)公司以“未如實(shí)告知”為由拒賠的情況，很多投保人也會(huì)像張先生一樣疑惑：自己明明不清楚病情，怎么就“違約”了？

實(shí)際上這里得用《保險(xiǎn)法》第十六條的規(guī)定，雖然這個(gè)法律清楚規(guī)定了投保人的如實(shí)告知義務(wù)，但是履行這個(gè)義務(wù)有個(gè)重要前提——投保人得“知道”相關(guān)事實(shí)。

如果投保人完全不知道自己有疾病，那肯定不存在“蓄意隱瞞”的主觀過(guò)錯(cuò)，

所以在張先生這個(gè)重疾險(xiǎn)拒賠的事情里，判斷保險(xiǎn)公司拒賠的原因合不合法，重點(diǎn)是要弄清楚張先生投保的時(shí)候知不知道自己有先心病。

從司法實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，法院判定投保人是否履行如實(shí)告知義務(wù)時(shí)，常從“主觀認(rèn)知”和“客觀證據(jù)”兩方面綜合考慮；在張先生的案子里，這種情況表現(xiàn)得很明顯。

先看看主觀認(rèn)知這方面，重點(diǎn)是看投保人知不知道有疾病這回事，

張先生投保前沒(méi)有心臟病癥的就醫(yī)記錄，歷年體檢報(bào)告也沒(méi)顯示心臟異常，平常生活也沒(méi)有胸悶、心慌等不適情況，從這些客觀事實(shí)能清楚看出，他根本沒(méi)辦法知道自己有先心病，很難判定他有“明了”的主觀狀態(tài)。

再看看客觀證據(jù)方面，得查查保險(xiǎn)公司健康告知的詢問(wèn)方式清不清晰，

若保險(xiǎn)公司僅泛泛詢問(wèn)“是否有心臟病癥”，未將“先天性心臟病癥”列出也未提及可能存在“無(wú)癥狀潛在病癥”，便因病癥在投保前已有，判定投保人未如實(shí)告知，這顯然不合理——怎能要求投保人去告知自己都不清楚的事情？

在我處理過(guò)的同類重疾險(xiǎn)理賠案例中，只要投保人能提供充分證據(jù)，證明投保前沒(méi)有相關(guān)疾病的診斷記錄，也沒(méi)有因?yàn)榘Y狀去就醫(yī)的經(jīng)歷，法院一般會(huì)認(rèn)可投保人的理賠請(qǐng)求。

舉例而言，存在這樣一個(gè)案例，投保人投保3年后被確診患有先天性心臟瓣膜病，保險(xiǎn)公司以“未告知”為由拒賠，不過(guò)我們梳理投保人投保前的多次體檢報(bào)告，發(fā)現(xiàn)并無(wú)心臟異常記錄，也沒(méi)有相關(guān)癥狀的就醫(yī)經(jīng)歷，最終法院判定保險(xiǎn)公司支付理賠金。

不過(guò)我得跟大家說(shuō)，重疾險(xiǎn)拒賠的單個(gè)案例差別可大了，就算看著案情差不多，一個(gè)小細(xì)節(jié)不一樣可能就改變結(jié)果。

就像有些投保人投保前因?yàn)樾呐K不舒服去過(guò)醫(yī)院，或者體檢報(bào)告里有“心臟雜音待查”的提示但是沒(méi)按照醫(yī)生說(shuō)的再去檢查，就算最后沒(méi)確診，法院也很可能判定他們“應(yīng)該知道潛在風(fēng)險(xiǎn)”，接下來(lái)支持保險(xiǎn)公司的拒賠決定。

因此大家不可隨意將同類案子的結(jié)論直接套用在自己的案子上，每個(gè)案子的就醫(yī)記錄、體檢結(jié)果、健康告知的具體表述等細(xì)節(jié)，都有可能成為左右判決的關(guān)鍵，這便是遭遇重疾險(xiǎn)拒賠時(shí)，建議我們先找尋專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師剖析案情的緣由。

類似案例

說(shuō)到個(gè)案差異，這里有個(gè)和張先生案情相似但結(jié)果相反的例子，能更清楚地讓大家明白細(xì)節(jié)的重要性，

2021年，李女士購(gòu)買了重疾險(xiǎn)，到了2023年，因先天性房間隔缺損去申請(qǐng)理賠，原本還期望能像張先生那樣爭(zhēng)取到理賠款，怎料保險(xiǎn)公司調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，李女士在2018年就因“反復(fù)感冒還伴著胸悶”看過(guò)病病歷中清楚寫(xiě)著“心臟聽(tīng)診能聽(tīng)到雜音，建議去做心臟彩超檢查”，不過(guò)李女士沒(méi)按醫(yī)生所說(shuō)去做檢查，投保時(shí)也未向保險(xiǎn)公司提及此事。

法庭審理后認(rèn)為，李女士明明知道自己有心臟異常的預(yù)警，卻沒(méi)再去排查，也沒(méi)跟保險(xiǎn)公司如實(shí)說(shuō)，這屬于“重大過(guò)失沒(méi)履行如實(shí)告知義務(wù)”，最后裁定支持保險(xiǎn)公司拒賠。

對(duì)比張先生和李女士的兩起重疾險(xiǎn)拒賠案例，都是投保后確診先心病申請(qǐng)理賠被拒，可結(jié)果不一樣，關(guān)鍵區(qū)別是投保前有沒(méi)有疾病提示線索。

張男士沒(méi)有心臟異常的記錄，是“完全不知道”；李女士有明顯的心臟雜音提示和檢查建議，卻沒(méi)重視也沒(méi)告知，屬于“應(yīng)該知道卻沒(méi)告知。

就是這個(gè)細(xì)節(jié)上的不同，讓法院對(duì)兩人“如實(shí)告知義務(wù)”的判定明顯不一樣，

這也給大家提個(gè)醒：投保之時(shí)若有身體不正常的提示，或者醫(yī)生有過(guò)進(jìn)一步檢查的建議，即便最后沒(méi)確診，也一定要如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，以免之后陷入重疾險(xiǎn)拒賠的麻煩中——因?yàn)楹芏鄷r(shí)候，恰恰是這些看似不起眼的細(xì)節(jié)，決定了后續(xù)法律維權(quán)的走向。

結(jié)語(yǔ)

看到這兒，可能有些朋友會(huì)覺(jué)得，只要能證明自己投保的時(shí)候不知道，就能順利拿到理賠款，

但實(shí)際處理重疾險(xiǎn)拒賠案件的時(shí)候，比很多人想的要復(fù)雜，就像張先生的案子，雖然從道理上講他“不清楚”，但要收集足夠證據(jù)證明這一點(diǎn)，還要反駁保險(xiǎn)公司的拒賠理由，可不是只整理幾份體檢報(bào)告就行的。

比如怎么收集“不知情”的有效證據(jù)，

怎么從病歷、健康體檢報(bào)告里找到能證明自己“沒(méi)有異常提示”的重要信息？

那該怎么反駁保險(xiǎn)公司“疾病投保前有就等于沒(méi)如實(shí)告知”這個(gè)說(shuō)法？

甚至是理解法院對(duì)《保險(xiǎn)法》第十六條的運(yùn)用邏輯，這些都需要結(jié)合個(gè)案細(xì)節(jié)專業(yè)分析，不是只靠自己的理解就能解決的。

何帆律師辦這類重疾險(xiǎn)拒賠糾紛時(shí)，和大家自己辦或者找普通法律從業(yè)者比，有幾個(gè)很關(guān)鍵的優(yōu)勢(shì)，張先生的案子里就能看出這些優(yōu)勢(shì)來(lái)。

何帆律師具備相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，可精準(zhǔn)分析病歷里的關(guān)鍵信息，諸如區(qū)分“癥狀描述”與“診斷結(jié)論”，從復(fù)雜的心臟彩超報(bào)告中找出“破損面積小、無(wú)病癥”的依據(jù)這類醫(yī)學(xué)要點(diǎn)往往是說(shuō)服保險(xiǎn)公司或法院的關(guān)鍵，而一般當(dāng)事人或許連報(bào)告里的專業(yè)術(shù)語(yǔ)都不了解。

其次何帆律師曾擔(dān)任過(guò)保險(xiǎn)公司的法律顧問(wèn)，十分清楚保險(xiǎn)公司慣用的拒賠理由及其中的漏洞，比如他們或許會(huì)以“先天性疾病投保前就有”來(lái)做文章，卻忽略“投保人是否知情”這一關(guān)鍵問(wèn)題，而何帆律師能預(yù)先想到這類抗辯思路，并針對(duì)性地制定應(yīng)對(duì)策略。

另外何帆律師此前還擔(dān)任過(guò)審判員，審理過(guò)諸多保險(xiǎn)糾紛案件，他知曉法院審理此類案件的裁判邏輯與關(guān)注點(diǎn)，能夠從裁判角度梳理證據(jù)、理清案件思路，例如了解到法院更重視“客觀證據(jù)鏈”，便會(huì)著重整理張先生投保前的體檢記錄、未就醫(yī)的證明，以使論證更具說(shuō)服力。