終末期心力衰竭被稱為 “心臟病最后的戰(zhàn)場(chǎng)”，藥物與常規(guī)器械治療往往收效甚微，心臟移植因供體稀缺難以廣泛開(kāi)展。左心室輔助裝置（LVAD）作為機(jī)械循環(huán)支持的核心技術(shù)，為這類危重癥患者提供了全新生機(jī)。

在2025年11月30日舉辦的第二屆LVAD創(chuàng)新病例大賽（華南賽區(qū)）中，國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心北京安貞南充醫(yī)院南充市中心醫(yī)院心臟大血管外科吳明樂(lè)教授展示了一例“EVAHEART左心室輔助裝置植入治療終末期擴(kuò)張型心肌病”的創(chuàng)新病例，在全國(guó)性LVAD病例大賽中斬獲學(xué)術(shù)創(chuàng)新獎(jiǎng)。

該病例是川東北地區(qū)首例成功實(shí)施的LVAD植入術(shù)，此次獲獎(jiǎng)不僅彰顯了團(tuán)隊(duì)的技術(shù)實(shí)力，更標(biāo)志著南充市中心醫(yī)院在終末期心力衰竭救治領(lǐng)域已達(dá)到區(qū)域領(lǐng)先、國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，為川東北及周邊地區(qū)的重癥心衰患者帶來(lái)了在家門口就能享受高水平診療的新希望。

專家點(diǎn)評(píng)

劉仕強(qiáng)教授

南充市中心醫(yī)院

精準(zhǔn)評(píng)估和把握手術(shù)時(shí)機(jī)是 LVAD 植入的核心前提

“本例患者屬于典型的難治性終末期心力衰竭，多項(xiàng)指標(biāo)符合 LVAD 植入的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。團(tuán)隊(duì)參考國(guó)內(nèi)外植入式左心室輔助裝置指南與共識(shí)，通過(guò)右心導(dǎo)管、心臟彩超等多模態(tài)評(píng)估，明確患者心功能衰竭 D 期診斷，且無(wú)VAD手術(shù)禁忌證?；颊邥何闯霈F(xiàn)低血壓或難治性終末器官功能障礙，是LVAD植入的黃金窗口期。患者遂于2023年3月26日在全身麻醉下接受 EVAHEART 左心室輔助裝置植入術(shù)。EVAHEART LVAD 的植入，既為患者提供了長(zhǎng)期循環(huán)支持，也為后續(xù)可能的心臟移植爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間，體現(xiàn)了‘以患者為中心’的精準(zhǔn)醫(yī)療理念?！?/p>

病例核心模塊

病例背景

患者男性，42 歲，身高 165cm，體重 61kg，因 “活動(dòng)后心累、氣促 14 年，加重 2 天” 于 2023 年 2 月 16 日入院。

關(guān)鍵病史：2017 年因擴(kuò)張型心肌病、室速行 ICD + 起搏器植入；2022 年更換 ICD + 起搏器，同年因心衰急性加重住院 5 次；近 1 月靜息狀態(tài)下仍有明顯心累、氣促，無(wú)法平臥，依賴多巴胺等靜脈血管活性藥物治療但癥狀反復(fù)。既往 2019 年診斷甲亢，口服丙硫氧嘧啶治療，目前甲功正常，無(wú)過(guò)敏史。

入院查體：起搏心律，心律不齊，心率 60 次 / 分左右，心界擴(kuò)大，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。

入院診斷：擴(kuò)張型心肌病、心肌致密化不全、心力衰竭（心功能 IV 級(jí)）、心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫 + 起搏器置入術(shù)后。

術(shù)前評(píng)估

影像學(xué)與功能評(píng)估

• 心臟彩超（2023 年 2 月 16 日）：左室舒張末期內(nèi)徑 96mm，左房 63mm，LVEF 13%，左室心肌變薄，動(dòng)度普遍降低，部分節(jié)段動(dòng)度消失；二尖瓣、三尖瓣中度反流，三尖瓣反流峰值流速 3.81m/s，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓 65mmHg；下腔靜脈肝后段內(nèi)徑 18.0mm，塌陷率 16.9%。

• 胸部 CT：心臟顯著增大，肺淤血改變。

• 右心導(dǎo)管檢查：中心靜脈壓 5/2/0mmHg，右心室 75/26/2mmHg，肺動(dòng)脈主干 73/48/38mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓 25-30mmHg，心排量 1.7L/min，提示高充盈壓、低心排狀態(tài)。

• 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：6 分鐘步行距離＜150m，NYHA 心功能 IV 級(jí)，嚴(yán)重活動(dòng)耐力受限。

實(shí)驗(yàn)室與標(biāo)準(zhǔn)符合評(píng)估

• 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化指標(biāo)經(jīng)術(shù)前優(yōu)化后基本正常，心肌酶學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯異常，甲狀腺功能正常。

• 指南與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)符合：患者符合《2023 ISHLT機(jī)械循環(huán)支持指南》、《中國(guó)左心室輔助裝置候選者術(shù)前評(píng)估與管理專家共識(shí)（2023 年）》中 LVAD 植入適應(yīng)證，同時(shí)滿足心室輔助技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)（2022 版）12 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的 7 項(xiàng)，包括心排指數(shù)＜2.0L/m2、6 分鐘步行試驗(yàn)＜150m、經(jīng) 6 個(gè)月正規(guī)抗心衰藥物治療無(wú)效等，無(wú)明確手術(shù)禁忌證。

手術(shù)過(guò)程

患者于 2023 年 3 月 26 日在全身麻醉下接受 EVAHEART 左心室輔助裝置植入術(shù)。

1. 手術(shù)入路：經(jīng)胸骨正中切口入胸，建立體外循環(huán)，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

2. 心尖處理：暴露左心室心尖部，精準(zhǔn)定位后打孔，清除部分纖維化心肌組織，采用帶墊片縫合技術(shù)固定入血管，確保密封牢固。

3. 裝置植入：將 EVAHEART 血泵固定于胸壁肌肉層（將EVAHEART血泵與入血管、出血管連接后放于左季肋區(qū)的腹膜與腹直肌后鞘之間），測(cè)量并裁剪出血管長(zhǎng)度，與升主動(dòng)脈右側(cè)壁精準(zhǔn)吻合，避免血管扭曲或梗阻。

4. 系統(tǒng)調(diào)試：充分排氣后開(kāi)放循環(huán)，啟動(dòng)血泵，初始轉(zhuǎn)速設(shè)定為 1600-1800rpm，經(jīng)食道超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，確認(rèn)裝置運(yùn)行良好，無(wú)明顯反流或梗阻，左右心平衡。

5. 關(guān)胸與止血：徹底止血后，逐層關(guān)胸，妥善固定泵纜，確保出口部位無(wú)張力，避免術(shù)后牽拉損傷。

手術(shù)過(guò)程順利，患者安全返回心臟重癥監(jiān)護(hù)室。

術(shù)后管理與轉(zhuǎn)歸

術(shù)后早期管理

• 循環(huán)與裝置管理：動(dòng)態(tài)調(diào)整 LVAD 轉(zhuǎn)速，維持平均動(dòng)脈壓 70-90 mmHg，中心靜脈壓 6-12mmHg，泵流量穩(wěn)定在目標(biāo)范圍。

• 抗凝治療：術(shù)后 24 小時(shí)啟動(dòng)肝素抗凝，維持 APTT 40-60s，術(shù)后 2-3 天過(guò)渡至華法林聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療，目標(biāo) INR 2.0-2.5。

• 感染防控：應(yīng)用廣譜抗生素覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，加強(qiáng)泵纜出口部位護(hù)理，保持局部清潔干燥，全程無(wú)感染發(fā)生。

• 康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后早期開(kāi)展床上活動(dòng)，逐步過(guò)渡至坐起、下床行走，同步進(jìn)行心肺功能訓(xùn)練與營(yíng)養(yǎng)支持。

術(shù)后恢復(fù)情況

• 短期療效：術(shù)后第 1 天患者神志清醒，脫離呼吸機(jī)輔助呼吸；術(shù)后復(fù)查心臟彩超（2023 年 4 月 15 日）示左室舒張末期內(nèi)徑縮小至 77mm，LVEF 提升至 24.2%，左心增大較術(shù)前明顯改善，主動(dòng)脈舒張期僅見(jiàn)輕度反流。

• 遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸：患者術(shù)后 6 分鐘步行距離提升至 200m 以上，NYHA 心功能分級(jí)改善至 III 級(jí)；生活質(zhì)量顯著提高，可正常完成日?；顒?dòng)，已順利回歸家庭生活。

• 隨訪情況：術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，LVAD 運(yùn)行穩(wěn)定，無(wú)血栓、感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者狀態(tài)良好。

學(xué)術(shù)拓展

一、LVAD 的臨床應(yīng)用價(jià)值

作為植入式左心室輔助系統(tǒng)，其核心優(yōu)勢(shì)與本例患者的病情需求高度契合：

1. 血流動(dòng)力學(xué)適配性：流動(dòng)式設(shè)計(jì)可精準(zhǔn)調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速，有效改善低心排狀態(tài)，同時(shí)避免過(guò)高后負(fù)荷對(duì)右心的影響，適合合并肺動(dòng)脈高壓的患者。

2. 解剖兼容性：裝置體積適中，血泵固定方式靈活，適配不同胸壁結(jié)構(gòu)，尤其適合左室顯著擴(kuò)大的終末期心肌病患者。

3. 長(zhǎng)期安全性：采用可靠的抗凝管理方案與感染防控策略，可顯著降低術(shù)后血栓、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，保障長(zhǎng)期支持效果。

根據(jù)《2023 ISHLT機(jī)械循環(huán)支持指南》、《中國(guó)左心室輔助裝置候選者術(shù)前評(píng)估與管理專家共識(shí)（2023 年）》，LVAD 可作為終末期心力衰竭患者的心臟移植橋接治療或終點(diǎn)治療手段，能顯著改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。本例患者的成功救治，進(jìn)一步驗(yàn)證了 LVAD 在擴(kuò)張型心肌病合并心肌致密化不全患者中的應(yīng)用價(jià)值，為川東北地區(qū)同類病例提供了可借鑒的治療范式。

二、病例學(xué)術(shù)難點(diǎn)

1. 雙病并存增加救治難度：擴(kuò)張型心肌病合并心肌致密化不全，心肌結(jié)構(gòu)異常與功能衰竭相互疊加，藥物治療效果有限。
   

2. 血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定：高充盈壓（肺毛細(xì)血管楔壓 25-30mmHg）與低心排（1.7L/min）并存，重度肺動(dòng)脈高壓進(jìn)一步加重右心負(fù)荷。
   

3. 手術(shù)時(shí)機(jī)與風(fēng)險(xiǎn)平衡：患者經(jīng)多次規(guī)范治療仍反復(fù)心衰，需在右心功能尚可代償時(shí)及時(shí)干預(yù)，同時(shí)規(guī)避手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。
   

4. 長(zhǎng)期管理挑戰(zhàn)：年輕患者對(duì)生活質(zhì)量要求高，需兼顧手術(shù)效果與術(shù)后長(zhǎng)期康復(fù)、裝置維護(hù)，保障遠(yuǎn)期生存獲益。

專家討論：聚焦終末期心衰的 LVAD 治療決策

問(wèn)題：患者術(shù)前合并重度肺動(dòng)脈高壓，如何評(píng)估右心功能儲(chǔ)備，避免術(shù)后右心衰竭？

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的李剛教授提問(wèn)：患者術(shù)前肺動(dòng)脈收縮壓達(dá) 65mmHg，右心功能已受影響，如何判斷其儲(chǔ)備功能以規(guī)避術(shù)后右心衰竭風(fēng)險(xiǎn)？是否需等待右心功能優(yōu)化至更佳狀態(tài)再手術(shù)？

南充市中心醫(yī)院吳明樂(lè)教授回答：術(shù)前我們通過(guò)多維度評(píng)估右心功能：一是右心導(dǎo)管檢測(cè)肺動(dòng)脈壓力、肺毛細(xì)血管楔壓等參數(shù)，明確血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；二是心臟彩超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)右房、右室大小及三尖瓣反流情況；三是通過(guò)利尿、擴(kuò)血管等藥物治療觀察右心負(fù)荷改善情況。

盡管患者肺動(dòng)脈高壓較顯著，但經(jīng)術(shù)前優(yōu)化后，中心靜脈壓控制理想，且無(wú)右室顯著擴(kuò)大等失代償表現(xiàn)，提示右心仍有一定儲(chǔ)備功能。加之永仁心EVA-Pulsar新型BioFlow無(wú)插入式血管設(shè)計(jì)進(jìn)一步避免了對(duì)室間隔的直接機(jī)械干擾，保持室間隔的自然解剖結(jié)構(gòu)，避免插入管相關(guān)的抽吸現(xiàn)象，有效降低了右心衰的發(fā)生的可能。

對(duì)于終末期心衰患者，長(zhǎng)期藥物治療難以逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，早期 LVAD 植入可通過(guò)降低左心負(fù)荷間接改善右心功能， 若過(guò)度等待可能導(dǎo)致多臟器功能惡化，反而喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。

科室介紹

南充市中心醫(yī)院心臟大血管外科創(chuàng)立于 20 世紀(jì) 80 年代初，2022 年獨(dú)立成科，為四川省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？啤，F(xiàn)有醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)人才濟(jì)濟(jì)，臨床醫(yī)生均赴國(guó)內(nèi)頂尖醫(yī)院進(jìn)修深造。

科室診治范圍廣泛，大血管疾病為特色專業(yè)，率先在區(qū)域開(kāi)展主動(dòng)脈全弓置換等多項(xiàng)高難度手術(shù)，A 型主動(dòng)脈夾層可 2 小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)，年手術(shù)量破百臺(tái)且成功率省內(nèi)領(lǐng)先；同時(shí)常規(guī)開(kāi)展高危重癥心臟瓣膜病、冠心病、結(jié)構(gòu)性心臟病及心律失常的微創(chuàng)與常規(guī)手術(shù)，技術(shù)實(shí)力雄厚。

科室與北京阜外、安貞等知名醫(yī)院建立長(zhǎng)期協(xié)作，獲多項(xiàng)省市級(jí)科研獎(jiǎng)項(xiàng)，發(fā)表 SCI 及中文核心論文 30 余篇，為川東北及周邊地區(qū)患者提供高水平心血管疾病診療服務(wù)。

專家簡(jiǎn)介

劉仕強(qiáng)

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吳明樂(lè)

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