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長(zhǎng)期失眠如何用藥？新指南劃重點(diǎn)：這5類(lèi)人群嚴(yán)禁使用安眠藥。

撰文丨呂雄

失眠（insomnia）是最為常見(jiàn)的睡眠問(wèn)題之一，長(zhǎng)期失眠影響個(gè)體的正常生活和工作，增加罹患各種健康問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重的睡眠缺失會(huì)降低患者的工作效率和警覺(jué)水平，甚至影響到健康。中國(guó)睡眠研究會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜易裱R床實(shí)踐指南制訂方法學(xué)制訂了《失眠癥診斷和治療指南（2025版）》，為失眠癥的臨床診療提供了系統(tǒng)性循證指導(dǎo)，藥物使用是失眠治療的重要內(nèi)容。

失眠患者藥物治療的原則如何確定[1]？

1.基本原則：在病因治療、認(rèn)知行為治療和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上，酌情給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。

2.個(gè)體化：用藥劑量應(yīng)遵循個(gè)體化原則，小劑量開(kāi)始給藥，達(dá)到有效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量。

3.給藥原則：鎮(zhèn)靜催眠藥物按需、間斷（每周3~5d，非每晚用藥）、足量（最小有效劑量）；需要換藥時(shí)盡量換用其他作用機(jī)制的藥物；抗抑郁藥不能采用間歇服藥的方法。

4.療程：4周內(nèi)可連續(xù)用藥；超4周需每月評(píng)估，每6個(gè)月需全面評(píng)估；可根據(jù)情況調(diào)整為間歇治療。

5.特殊人群：兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害、重度阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）和重癥肌無(wú)力患者不宜服用鎮(zhèn)靜催眠藥物。

哪些藥物可以用于失眠[1]？

推薦意見(jiàn)1：短效非苯二氮?類(lèi)藥物（NBZD）主要適用于入睡困難患者；中效NBZD適用于入睡困難、睡眠維持困難和早醒患者。

推薦意見(jiàn)2：短效苯二氮?類(lèi)藥物（BZD）適用于入睡困難患者；中效BZD適用于入睡困難和（或）睡眠維持困難患者；長(zhǎng)效BZD適用于睡眠維持困難患者。

推薦意見(jiàn)3：食欲素雙受體拮抗劑（DORA）類(lèi)藥物適用于治療入睡困難和（或）睡眠維持困難。

推薦意見(jiàn)4：褪黑素受體激動(dòng)劑（MRA）中，雷美替胺和他司美瓊適用于入睡困難和晝夜節(jié)律失調(diào)相關(guān)的失眠癥患者；阿戈美拉汀是MRA和5-羥色胺（5-HT）2C受體阻斷劑，有抗抑郁、抗焦慮、調(diào)整生物節(jié)律和睡眠周期的作用；褪黑素緩釋片可縮短睡眠潛伏期，改善睡眠質(zhì)量；褪黑素可一定程度改善睡眠但不作為常規(guī)用藥。

推薦意見(jiàn)5：具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥適用于伴抑郁/焦慮癥狀的失眠癥患者，其中多塞平是FDA批準(zhǔn)的唯一治療失眠癥的抗抑郁藥，曲唑酮和米氮平用于失眠癥時(shí)劑量應(yīng)低于抗抑郁作用劑量。

推薦意見(jiàn)6：抗精神病藥（如喹硫平、奧氮平）不推薦作為失眠癥的常規(guī)治療藥物。

推薦意見(jiàn)7：加巴噴丁可用于慢性疼痛性失眠癥和不安腿綜合征（RLS）。

常用的失眠癥治療藥物

圖源： 《失眠癥診斷和治療指南（2025版）》

藥物治療的次序如何確定[1]？

根據(jù)藥物作用時(shí)間、不良反應(yīng)和安全性，推薦用藥順序?yàn)椋海?）短、中效的苯二氮?受體激動(dòng)劑（BZRA）或DORA；（2）其他BZRA或MRA；（3）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，尤其適用于伴有抑郁和（或）焦慮癥的失眠患者；（4）聯(lián)合使用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，以及BZRA或DORA或MRA；（5）抗精神病藥、抗癲癇藥不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群；（6）巴比妥類(lèi)藥物、水合氯醛等雖已被FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療，但臨床上并不推薦使用；（7）非處方（OTC）藥如抗組胺藥常被失眠癥患者用于失眠的自我治療，臨床上并不推薦使用。

推薦意見(jiàn)：短中效BZRA或DORA作為一線藥物，其他BZRA或MRA作為二線藥物，然后可以考慮使用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥，以及聯(lián)合使用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥和BZRA或DORA或MRA；抗精神病藥/抗癲癇藥僅用于特殊情況；不推薦巴比妥類(lèi)藥物和OTC藥物用于常規(guī)治療。

什么時(shí)候換藥和停藥[1]？

換藥指征：推薦治療劑量無(wú)效；對(duì)藥物產(chǎn)生耐受性或嚴(yán)重不良反應(yīng)；與正在使用的其他藥物發(fā)生相互作用；長(zhǎng)期使用（>6個(gè)月）導(dǎo)致減藥或停藥困難；有藥物成癮史的患者。

換藥方法：如果首選藥物治療無(wú)效或無(wú)法遵醫(yī)囑服藥，更換為另一種短、中效的BZRA或者DORA。逐漸減少原有藥物劑量，同時(shí)開(kāi)始給予另一種藥物，并逐漸加量，在2周左右完成換藥過(guò)程。常用減量方法為逐步減少睡前藥量和（或）將連續(xù)治療變更為間歇治療。

停藥指征：患者感覺(jué)能夠自我控制睡眠時(shí)可以考慮逐漸減量、停藥；如失眠癥與其他疾?。ㄈ缫钟粽系K）或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，也應(yīng)考慮減量或停藥。

停藥原則：避免突然中止藥物治療，應(yīng)逐步減停以減少失眠癥反跳，有時(shí)減量過(guò)程需要數(shù)周至數(shù)月。

推薦意見(jiàn)：藥物治療調(diào)整應(yīng)在首選藥物無(wú)效、產(chǎn)生耐受性/嚴(yán)重不良反應(yīng)、藥物相互作用、長(zhǎng)期使用導(dǎo)致難以減?；蛴谐砂a史等情況下考慮換藥；停藥應(yīng)在患者能自我控制睡眠或病因消除時(shí)考慮，原則是逐步減量以減少失眠反跳。

伴有心腦血管疾病的失眠患者如何選擇藥物[2]？

1.腦血管?。?/strong>腦血管病患者失眠癥狀的控制，首選認(rèn)知行為治療（CBT-I）和非藥物治療比如針灸、艾灸、經(jīng)顱磁刺激（TMS）、光照療法等。對(duì)于治療效果不佳者，可考慮CBT-I聯(lián)合藥物治療。常用藥物為BZRAs（包括BZD和NBZD）、MRA以及中藥等，唑吡坦及右佐匹克隆可以改善腦血管病患者睡眠質(zhì)量；蘇沃雷生與雷美替胺可以改善老年腦血管病患者的睡眠質(zhì)量。

推薦意見(jiàn)：（1）腦血管病患者失眠，首選CBT-I和非藥物治療（TMS、早晨光照療法、針灸）。（2）非藥物治療效果不佳時(shí)，CBT-I聯(lián)合藥物治療，藥物可選BZRAs、褪黑素受體激動(dòng)劑以及中藥等。

2.心血管疾?。?/strong>心血管疾病合并失眠藥物治療時(shí)應(yīng)綜合考慮藥物間的相互作用以及不良反應(yīng)。唑吡坦能改善高血壓病患者睡眠質(zhì)量和應(yīng)激狀況，可以使睡眠質(zhì)量差的非杓型血壓曲線轉(zhuǎn)變成杓型血壓曲線。選擇性DORA蘇沃雷生能改善2型糖尿病患者的睡眠質(zhì)量和肥胖相關(guān)變量。右佐匹克隆能改善2型糖尿病失眠患者的睡眠和血糖控制。MRA或緩釋褪黑激素雖然能改善2型糖尿病患者的睡眠質(zhì)量和血糖控制，但褪黑素可誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)等位基因攜帶者的胰島素不敏感，從而產(chǎn)生不良影響。

推薦意見(jiàn)：（1）唑吡坦可用于治療非杓型高血壓失眠患者。（2）對(duì)失眠共病2型糖尿病或肥胖，推薦使用DORA。（3）2型糖尿病失眠患者，可選擇右佐匹克?。?。（4）褪黑素可以改善睡眠質(zhì)量和血糖控制，但有誘導(dǎo)胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)睡眠研究會(huì). 失眠癥診斷和治療指南（2025版）[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2025,105(34)：2960-2981.

[2]中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2023版），中華神經(jīng)科雜志, 2024, 57(6): 560-584.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

責(zé)任編輯：老豆芽

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