上海
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多發(fā)性硬化患者的治療轉(zhuǎn)換。
在3例RMS患者和1例PPMS患者現(xiàn)有DMT治療應(yīng)答不佳的背景下，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院曹麗麗教授團(tuán)隊(duì)、齊齊哈爾市第一醫(yī)院付晶教授團(tuán)隊(duì)和華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院李志軍教授團(tuán)隊(duì)開出奧瑞利珠單抗進(jìn)醫(yī)保后首張?zhí)幏剑云趯?shí)現(xiàn)深度疾病控制、改善長(zhǎng)期預(yù)后。
圖1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院奧瑞利珠單抗進(jìn)醫(yī)保后首張?zhí)幏介_出
圖2 齊齊哈爾市第一醫(yī)院奧瑞利珠單抗進(jìn)醫(yī)保后首張?zhí)幏介_出
圖3 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院奧瑞利珠單抗進(jìn)醫(yī)保后首張?zhí)幏介_出
在臨床實(shí)踐中，多發(fā)性硬化（MS）患者即便在接受現(xiàn)有治療的情況下，仍可能面臨復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展的挑戰(zhàn)。隨著奧瑞利珠單抗進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，我國(guó)多發(fā)性硬化患者獲得了高效治療更廣泛可及的新機(jī)遇。在此背景下，如何及時(shí)識(shí)別疾病進(jìn)展的信號(hào)、科學(xué)調(diào)整治療方案，成為改善患者長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵。本文將圍繞這一臨床常見情境，系統(tǒng)闡述從“為何換藥”到“如何換藥”的決策路徑，將循證證據(jù)與個(gè)體化治療相結(jié)合，為臨床實(shí)踐提供參考。
識(shí)別“治療不充分”——換藥決策的臨床動(dòng)因
MS是一種好發(fā)于29~39歲中青年的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性脫髓鞘疾病，目前仍為不可治愈的疾病。一經(jīng)明確診斷，應(yīng)盡早開始疾病修飾治療（DMT）并長(zhǎng)期維持，以減少復(fù)發(fā)，延緩疾病進(jìn)展，并改善患者長(zhǎng)期預(yù)后[1]。
然而，由于每種藥物治療靶點(diǎn)不同、患者個(gè)體間存在差異，不同DMT藥物療效、耐受性不一，并非所有患者都能從初始治療方案中持續(xù)獲益。因此，啟動(dòng)DMT治療后，需要對(duì)患者進(jìn)行藥物安全及療效評(píng)估[1]。若出現(xiàn)以下情況，提示當(dāng)前治療可能不充分，需考慮轉(zhuǎn)換治療方案[1]：
疾病炎癥活動(dòng)：維持治療超過1年時(shí)，出現(xiàn)1次嚴(yán)重或≥2次復(fù)發(fā)、磁共振（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上新增病變。
確定的殘疾進(jìn)展：通常以3個(gè)月或6個(gè)月的擴(kuò)展殘疾功能量表（EDSS）評(píng)分增加作為衡量標(biāo)準(zhǔn)?；€EDSS評(píng)分≤5.5 分者，增加≥1.0 分；基線EDSS 評(píng)分>5.5 分者，增加≥0.5分或25英尺步行用時(shí)增加≥20%或9孔釘柱測(cè)試用時(shí)增加≥20%。
其他因素：包括對(duì)當(dāng)前藥物不耐受、患者計(jì)劃妊娠，或存在合并癥等。
轉(zhuǎn)換至高效DMT藥物——奧瑞利珠單抗，基于循證證據(jù)的治療決策
在臨床實(shí)踐中，識(shí)別治療不充分并適時(shí)轉(zhuǎn)換DMT藥物是MS長(zhǎng)期管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。以下三例換用奧瑞利珠單抗的病例，正是基于對(duì)治療反應(yīng)的系統(tǒng)評(píng)估與個(gè)體化考量所作出的臨床決策。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院一例復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化（RMS）患者雖曾接受其他抗CD20單抗治療，但在1年后仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)，符合“疾病炎癥活動(dòng)”的換藥指征，提示原治療方案未能充分抑制疾病活動(dòng)。齊齊哈爾市第一醫(yī)院一例RMS患者因?qū)υ蠨MT藥物不耐受而換藥，旨在改善治療耐受性與長(zhǎng)期依從性。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院一例原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化（PPMS）患者，其換藥決策綜合考慮了疾病控制需求與特定的生育規(guī)劃，從而轉(zhuǎn)向更高效且利于長(zhǎng)期管理的治療策略。
根據(jù)《多發(fā)性硬化診斷與治療中國(guó)指南（2023版）》[1]，推薦在轉(zhuǎn)換DMT藥物的決策時(shí)引入分層治療邏輯：根據(jù)疾病病程分型、疾病的炎癥相關(guān)活動(dòng)以及確定的殘疾進(jìn)展，選擇有循證依據(jù)支持的藥物。結(jié)合藥物作用機(jī)制及可能出現(xiàn)不良反應(yīng)、患者偏好等作出個(gè)體化選擇。上述醫(yī)保后首方患者轉(zhuǎn)換為奧瑞利珠單抗的治療決策基于以下幾個(gè)方面：
▌作用機(jī)制
奧瑞利珠單抗作為一種靶向B細(xì)胞表面分子CD20的單克隆抗體，通過介導(dǎo)抗體依賴性細(xì)胞毒性、補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性以及抗體依賴性細(xì)胞吞噬等作用方式，靶向耗竭CD20陽性B細(xì)胞，但同時(shí)保留前體B細(xì)胞（允許B細(xì)胞重建）和漿細(xì)胞（維持體液免疫），從而精準(zhǔn)抑制MS的異常免疫反應(yīng)，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥和損傷[2-3]。治療首日即可見B細(xì)胞耗竭95%以上，治療2周達(dá)到幾乎完全耗竭（＞99%），治療4周即可見MRI活動(dòng)顯著降低[4]。
▌循證證據(jù)
奧瑞利珠單抗是目前唯一*（截至2026年1月7日）擁有10年以上隨訪數(shù)據(jù)的抗CD20單抗。其開放標(biāo)簽擴(kuò)展研究顯示，基于EDSS評(píng)估，在接受持續(xù)治療≥10年的患者中，近80%的RMS患者和超過1/3的PPMS患者未出現(xiàn)殘疾進(jìn)展。此外，92.1%的RMS患者無需助行工具，80.4%的PPMS患者無需輪椅。而及早啟動(dòng)奧瑞利珠單抗治療，預(yù)估可延緩RMS疾病進(jìn)展9.5年，延緩PPMS疾病進(jìn)展1.6年[5-6]。
▌安全性與治療依從性
安全性方面，奧瑞利珠單抗治療時(shí)大多數(shù)不良事件（AE）為輕中度，最常見的AE是輸注相關(guān)反應(yīng)（IRR）和上呼吸道感染。大多數(shù)IRR主要發(fā)生在首次輸注，有效的預(yù)處理措施可顯著降低IRR的發(fā)生，且隨治療時(shí)間延長(zhǎng)IRR發(fā)生率有所下降。長(zhǎng)期治療期間嚴(yán)重感染率始終保持較低水平，且大多數(shù)嚴(yán)重感染（92.1%）能夠恢復(fù)或解決，未留下后遺癥[6]。
治療依從性方面，一年僅需兩次靜脈輸注的給藥方案顯著提升了患者的治療依從性。真實(shí)世界數(shù)據(jù)顯示，與需每月皮下給藥的其他抗CD20單抗相比，奧瑞利珠單抗在2年治療期間的依從性（75.3% vs 67.6%，P=0.009）和持續(xù)性（69.9% vs 61.6%，P=0.008）均表現(xiàn)更優(yōu)[7]。
綜合來看，奧瑞利珠單抗憑借其快速起效的特點(diǎn)、確證的長(zhǎng)期療效、以及良好的安全性與依從性，已成為MS管理中兼具高效性與患者友好性的重要治療選擇。
結(jié)語
多發(fā)性硬化治療需根據(jù)患者應(yīng)答情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。當(dāng)出現(xiàn)疾病活動(dòng)或進(jìn)展時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)換DMT方案至關(guān)重要。奧瑞利珠單抗憑借其明確的B細(xì)胞靶向機(jī)制、長(zhǎng)期療效與安全性循證證據(jù)，以及一年兩次的靜脈輸注給藥方案，或可成為應(yīng)對(duì)治療不充分情境下的重要治療選擇。隨著該藥物被正式納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄后，治療的可及性與可負(fù)擔(dān)性大幅提升。
團(tuán)隊(duì)&專家簡(jiǎn)介
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院曹麗麗教授團(tuán)隊(duì)
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)團(tuán)隊(duì)展示
曹麗麗教授
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
中國(guó)醫(yī)師協(xié)和神經(jīng)修復(fù)委員會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組委員
主任醫(yī)師，臨床博士生導(dǎo)師
山東省醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病分會(huì)委員
山東省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)腦血管病學(xué)組副組長(zhǎng)
山東省卒中學(xué)會(huì)高危人群管理委員會(huì)副主任委員
山東省卒中學(xué)會(huì)頭痛與卒中委員會(huì)副主任委員
山東省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制委員會(huì)副主任委員
山東省抗癲癇協(xié)會(huì)常務(wù)理事
山東省抗癲癇協(xié)會(huì)共患病委員會(huì)副主任委員
山東省疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)癲癇委員會(huì)副主任委員
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)漸凍人項(xiàng)目委員會(huì)委員
中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)肌萎縮側(cè)索硬化協(xié)作組委員
擅長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)科各種疾病的診斷和治療，尤其擅長(zhǎng)腦血管、癲癇的診斷和治療。對(duì)于視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、多發(fā)性硬化和重癥肌無力等神經(jīng)免疫性疾病的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。主持國(guó)家和生自然基金3項(xiàng)，發(fā)表專業(yè)文章多篇，其中SCI論文20余篇
齊齊哈爾市第一醫(yī)院付晶教授團(tuán)隊(duì)
付晶 教授
齊齊哈爾市第一醫(yī)院
南院神經(jīng)內(nèi)四科主任 碩士研究生導(dǎo)師
黑龍江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)眩暈分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)
黑龍江慢性病管理學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)副主任委員
黑龍江省腦血管病學(xué)會(huì)腦缺血卒中再灌注治療專業(yè)委員會(huì) 副主任委員
市級(jí)領(lǐng)軍人才神經(jīng)內(nèi)科梯隊(duì)后備帶頭人
黑龍江省老年學(xué)和老年學(xué)學(xué)會(huì)副主委員
黑龍江省醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)神經(jīng)免疫分會(huì)常務(wù)委員
東北三省周圍神經(jīng)和肌病聯(lián)盟專家委員會(huì)委員
黑龍江省睡眠學(xué)會(huì)委員
黑龍江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)疾病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)委員
黑龍江省慢性病管理學(xué)會(huì)健康專業(yè)委員會(huì)委員
個(gè)人擅長(zhǎng)：神經(jīng)介入、腦血管病、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、重癥肌無力、自身免疫性腦炎等
于慧 教授
齊齊哈爾市第一醫(yī)院
醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師
黑龍江省急性靜脈溶栓委員會(huì)委員中國(guó)研究型醫(yī)院頭痛與感覺障礙委員會(huì)委員
黑龍江抗癲癇病友工作委員會(huì)委員
黑龍江省老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)專業(yè)委員會(huì)委員
現(xiàn)就職于齊齊哈爾市第一醫(yī)院南院神經(jīng)內(nèi)四科，黑龍江省全科轉(zhuǎn)崗帶教教師，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教教師，參與科研項(xiàng)目5項(xiàng)，參與發(fā)表論文7篇，參與藥物臨床試驗(yàn)10余項(xiàng)
榮獲黑龍江省中醫(yī)新技術(shù)一等獎(jiǎng)。榮獲齊齊哈爾市第一醫(yī)院青年優(yōu)秀人才。擅長(zhǎng)腦血管病、頭暈、頭痛、重癥肌無力、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、周圍神經(jīng)病、癲癇等神經(jīng)內(nèi)科疾病的診療
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院李志軍教授團(tuán)隊(duì)
李志軍教授
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。曾留學(xué)德國(guó)海德堡大學(xué)。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床電生理學(xué)組委員
中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)神經(jīng)免疫專委會(huì)常委
中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)臨床神經(jīng)電生理專業(yè)委員會(huì)青年委員
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)修復(fù)學(xué)專業(yè)委員會(huì)神經(jīng)變性與修復(fù)專委會(huì)委員
中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委員
湖北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委員
湖北省醫(yī)學(xué)生物免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫專委會(huì)副主任委員
湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組委員
武漢醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫肌病學(xué)組副組長(zhǎng)
承擔(dān)國(guó)自然、省部級(jí)基金，以第一/通訊作者發(fā)表SCI論文20余篇。以PI/SUB-I參與全球以及國(guó)內(nèi)多中心藥物臨床試驗(yàn)20多項(xiàng)。
研究方向：神經(jīng)免疫病，重癥肌無力，周圍神經(jīng)病，神經(jīng)肌肉病及神經(jīng)電生理診斷
付佩彩 教授
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士
中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)數(shù)字心身醫(yī)學(xué)協(xié)作學(xué)組委員
全國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理學(xué)會(huì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病防治分會(huì)常務(wù)委員
湖北省醫(yī)學(xué)生物免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫專委會(huì)委員
湖北省ESCO縱隔腫瘤重癥肌無力專委會(huì)常務(wù)委員
湖北省病理生理學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員
中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員
中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)眩暈/前庭分會(huì)委員
武漢市病理生理學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員
研究方向：神經(jīng)免疫病，周圍神經(jīng)病，腦血管病
周羅綺教授
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
醫(yī)學(xué)博士
專業(yè)方向：神經(jīng)免疫
中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)神經(jīng)免疫專業(yè)委員會(huì)委員
主持一項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目、參與多項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目
以第一作者身份在
Cell Metabolism，Signal Transduction and Targeted Therapy, PNAS, Stroke
等權(quán)威期刊上發(fā)表多篇論文
調(diào)研問題
參考文獻(xiàn)：
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組,多發(fā)性硬化診斷與治療中國(guó)指南（2023版）.中華神經(jīng)科雜志,2024，57(01) : 10-23.
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