買保險這事兒，咱都有個擔心——交錢的時候痛快，真出事了能不能賠？

尤其是重疾險，動輒幾千上萬的保費，年年交，就盼著萬一生大病的時候能有個保障?？涩F(xiàn)實是，不少朋友真到理賠那一步，卻被保險公司一句“未如實告知”給擋在門外。

說實話，這種事兒聽多了，心里真不是滋味。

但今天我要告訴你一個好消息：法院出手了。北京西城區(qū)法院最近發(fā)布了一份重疾險糾紛審判白皮書，里面的幾個判例，簡直就是給咱普通消費者發(fā)的“護身符”。

一、保險公司最愛用的拒賠理由是啥？

先說說保險公司拒賠的套路。

根據(jù)法院的統(tǒng)計，重疾險拒賠案件里，保險公司用得最多的理由就是——“投保人未履行如實告知義務(wù)”

翻譯成大白話就是：你買保險的時候沒把身體情況說清楚，現(xiàn)在出事了，我不賠。

聽起來好像有道理對吧？畢竟保險講究誠信，你隱瞞病情確實不對。

但問題來了：什么叫“如實告知”？告知到什么程度才算數(shù)？

這里面的門道可太多了。

有些健康問卷寫得模模糊糊，什么“身體的其他感覺異?！?、“是否有不適癥狀”，這種問法，說實話，誰能答得清楚？

咱普通人又不是醫(yī)生，頭疼腦熱的誰沒有過？難道每次感冒都得寫上去？

好在法院看得明白，判得也公道。

二、第一張“免死金牌”：模糊提問，不算數(shù)！

來看第一個案例。

秦某2019年買了份重疾險，投保時健康問卷里有一條問的是：“是否有反復(fù)頭痛、眩暈、暈厥……身體的其他感覺異?；蚧顒诱系K

秦某想了想，自己沒啥大毛病，就勾了“否”。

結(jié)果2021年，秦某確診了三叉神經(jīng)痛，做了手術(shù)，去理賠。保險公司一查，發(fā)現(xiàn)秦某投保前因為臉疼去看過幾次醫(yī)生，當時醫(yī)院寫的是“三叉神經(jīng)痛？”——注意，后面帶個問號，就是說沒確診。

保險公司說：你看，你臉疼過，這就是“身體異?！保銢]告知，拒賠！

秦某不服，告到法院。

法院怎么判的？

法院說得很清楚：“身體的其他感覺異?！边@種問法太籠統(tǒng)了，沒說清楚是哪個部位、什么癥狀。投保人作為普通消費者，根本沒法判斷自己那點小毛病算不算“異?！?。

更何況，秦某當時去醫(yī)院，醫(yī)生也沒確診，只是打了個問號。你讓人家怎么告知一個連醫(yī)生都沒確定的事兒？

最終判決：保險公司賠錢，合同繼續(xù)有效。

這個判例給咱的啟示是什么？

保險公司問得不清楚，你答得不準確，責任不在你。

類似的還有HPV感染的案例。有位女士投保時，問卷里問的是“是否有婦產(chǎn)科疾病”，她沒寫自己感染過HPV。后來確診宮頸病變，保險公司說HPV感染也算婦產(chǎn)科疾病，拒賠。

法院直接駁回：你問的是“疾病”，HPV感染是病毒攜帶，不等于疾病。你沒問清楚，怪不得人家。

三、第二張“免死金牌”：沒因果關(guān)系，照樣賠！

再看第二個案例，這個更有意思。

冷某2022年買了一年期重疾險，問卷里問“是否有肝炎、肝病”，冷某勾了“否”。

實際上呢，冷某確實有乙肝小三陽，十來年了，但他可能覺得這是老毛病，沒當回事，就沒寫。

2023年，冷某得了急性重癥胰腺炎，做了手術(shù)，去理賠。

保險公司一查病歷，發(fā)現(xiàn)他有乙肝病史，立馬拒賠：你隱瞞病情，不賠！

冷某也告到法院了。

法院怎么判？

法院承認，冷某確實沒如實告知乙肝病史，這算“重大過失”。但是——

關(guān)鍵來了：乙肝和胰腺炎有關(guān)系嗎？

保險公司拿不出證據(jù)證明這兩個病之間有因果關(guān)系。

法院的邏輯很清楚：你沒告知的病，和你現(xiàn)在得的病，如果沒有關(guān)聯(lián)，那保險公司可以解除合同，但該賠的錢還得賠。

最終判決：合同可以解除，但保險金必須支付。

這個判例告訴咱什么？

就算你投保時確實有疏漏，但只要你得的病和隱瞞的病沒關(guān)系，保險公司不能拿這個當借口不賠錢。

四、第三張“免死金牌”：兩年不可抗辯，但有前提！

最后說說“兩年不可抗辯條款”。

很多人聽說過這個條款，覺得只要保險買滿兩年，不管之前有沒有隱瞞，保險公司都不能拒賠。

這個理解是錯的。

來看這個案例。

王某2016年給杜某買了重疾險，投保時問卷明確問了“是否有腎炎、腎病”，王某勾了“否”。

但實際上，杜某2015年就查出腎臟有問題，還做過腎穿刺，確診了腎病。

2017年5月，杜某病情惡化，確診慢性腎病5期，也就是尿毒癥。2020年做了腎移植，同年申請理賠，被拒。

王某覺得，保險都買了四年多了，早過了兩年，憑什么不賠？

法院怎么判？

法院說：兩年不可抗辯條款的計算節(jié)點，是保險事故發(fā)生的時間，不是你申請理賠的時間。

杜某2017年5月確診尿毒癥，這才是“保險事故發(fā)生日”。從2016年3月投保到2017年5月出事，還不到兩年，不適用這個條款。

而且王某明知杜某有腎病還故意隱瞞，屬于“故意不如實告知”，保險公司有權(quán)拒賠。

最終判決：駁回理賠請求。

這個案例給咱的警示是什么？

兩年不可抗辯條款是有條件的，不是萬能的。如果你故意隱瞞重大疾病，而且出險時間還在兩年內(nèi)，這張“免死金牌”是用不了的。

五、咱普通人該怎么做？

說了這么多案例，最后給大家?guī)c實在的建議：

1、健康告知要認真看，但別過度焦慮

問卷里問到的，如實回答就行。沒問到的，不用主動交代。保險公司問得模糊，你答得模糊，責任不在你。

2、保留好就醫(yī)記錄

萬一將來有糾紛，這些都是證據(jù)。尤其是那些“疑似”、“待查”的診斷，要留好，證明當時確實沒確診。

3、投保人和被保險人不是同一人時，一定要問清楚

雖然是家人，你也不一定了解他/她的所有健康情況，別擅自做主，把問卷內(nèi)容一條條捋清楚，避免出現(xiàn)重大遺漏。

4、別抱僥幸心理

故意隱瞞重大疾病，最后吃虧的還是自己。法院保護的是“合理的不知情”，不是“故意的欺騙”。

保險這東西，買的是安心，圖的是保障。

咱交了錢，就該享受應(yīng)有的權(quán)益。遇到不合理的拒賠，別怕，法律站在咱這邊。

注：文中配圖為AI輔助生成