近日，團(tuán)隊(duì)陳偉律師成功代理了一起卵巢交界性腫瘤重疾險(xiǎn)拒賠案件，當(dāng)事人確診的疾病雖未達(dá)保險(xiǎn)合同“惡性腫瘤” 字面定義，卻需承擔(dān)手術(shù)治療與長期隨訪的沉重負(fù)擔(dān)，核心訴求是爭取合理保險(xiǎn)金以覆蓋醫(yī)療支出。當(dāng)事人求助后，陳偉律師聚焦保險(xiǎn)合同條款效力、不可抗辯期規(guī)則及疾病實(shí)質(zhì)危害三大關(guān)鍵，深入拆解案件核心爭議，最終促成法院調(diào)解，幫助當(dāng)事人成功獲賠 26 萬元。

案情介紹

2019年，江蘇南通當(dāng)事人張女士（化名）為自己投保某保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)，保額30萬元，保險(xiǎn)期間為終身。2025年2月，張女士因腹部不適就診，經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理會(huì)診確診為“（右卵巢囊腫）黏液性囊腺瘤，局灶呈交界性粘液性腫瘤（約占20%）”（病理會(huì)診意見見《外院病理切片病理學(xué)會(huì)診咨詢意見書》）。

2025年3月，張女士向保險(xiǎn)公司提交理賠申請，保險(xiǎn)公司出具《理賠結(jié)果通知書》稱：“本次申請不符合合同約定的重大疾病范疇，本次索賠不予賠付”，拒賠理由為張女士所患“交界性腫瘤”未達(dá)到保險(xiǎn)合同中“惡性腫瘤”的定義標(biāo)準(zhǔn)。

保險(xiǎn)公司拒賠理由

根據(jù)保險(xiǎn)合同“重大疾病——惡性腫瘤”條款約定：

惡性腫瘤定義：指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病，且需經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷屬于ICD-10的惡性腫瘤范疇。

排除情形：包括原位癌、慢性淋巴細(xì)胞白血病（Binet分期A期）、何杰金氏?。ˋnn Arbor分期I期）等。

保險(xiǎn)公司主張，張女士所患“交界性腫瘤”屬于“良惡性之間的中間性腫瘤”，未被明確納入ICD-10惡性腫瘤編碼范圍，且合同中未將其列為“重大疾病”，故不予賠付。

團(tuán)隊(duì)陳偉律師部分觀點(diǎn)

一、保險(xiǎn)合同“惡性腫瘤”定義排除交界性腫瘤構(gòu)成格式條款無效情形

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法（2015）》第十七條法律法規(guī)第二款：“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?/p>

本案中，保險(xiǎn)合同將“交界性腫瘤”排除在“惡性腫瘤”之外，但未在投保時(shí)以加粗、提示等方式明確說明“交界性腫瘤不屬于保障范圍”，也未對“ICD-10惡性腫瘤范疇”的具體含義作出常人能理解的解釋。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）（2020修正）》第十一條，保險(xiǎn)公司未履行明確說明義務(wù)，該排除條款無效。

二、合同成立超過兩年，保險(xiǎn)公司不得援引“疾病未達(dá)標(biāo)”拒賠

《中華人民共和國保險(xiǎn)法（2015）》第十六條第三款規(guī)定：“自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”

本案保險(xiǎn)合同成立于2019年，張女士2025年確診時(shí)合同已存續(xù)6年，遠(yuǎn)超2年“不可抗辯期”。保險(xiǎn)公司以“疾病不符合條款”拒賠，實(shí)質(zhì)是變相否定保險(xiǎn)責(zé)任，違反不可抗辯條款的立法精神。

三、交界性腫瘤的臨床危害性應(yīng)納入“重大疾病”實(shí)質(zhì)判斷

醫(yī)學(xué)上，交界性腫瘤雖未完全達(dá)到惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)，但具有“局部浸潤性生長”“術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”等特征，治療需采取手術(shù)切除（如卵巢囊腫剝除術(shù)）及長期隨訪，對患者身體和經(jīng)濟(jì)造成重大負(fù)擔(dān)。保險(xiǎn)合同僅以“ICD-10編碼”機(jī)械排除交界性腫瘤，忽視疾病的實(shí)際危害，違背“重大疾病保險(xiǎn)”分散重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的本質(zhì)目的。

案件結(jié)果

經(jīng)南通市通州區(qū)人民法院主持調(diào)解，雙方達(dá)成協(xié)議：

被告保險(xiǎn)公司于2025年10月30日前一次性向原告張女士支付保險(xiǎn)金26萬元，雙方就本案再無其他爭議。

結(jié)語

本案是典型的“保險(xiǎn)條款形式主義拒賠”案例。保險(xiǎn)公司常以“疾病未達(dá)條款字面標(biāo)準(zhǔn)”為由拒賠，卻忽視重大疾病的“臨床實(shí)質(zhì)危害性”及保險(xiǎn)合同的“射幸合同”屬性。陳偉律師從“條款效力”“不可抗辯期”“疾病實(shí)質(zhì)危害”三個(gè)維度切入，成功突破保險(xiǎn)公司的“文字游戲”邏輯，為當(dāng)事人爭取到合理賠償。

此案提醒廣大投保人：

? 不可抗辯期是“護(hù)身符”：保險(xiǎn)合同成立超過2年，保險(xiǎn)公司不得以“未如實(shí)告知”“疾病不達(dá)標(biāo)”等理由拒賠；

? 格式條款需“明確說明”：保險(xiǎn)公司對免責(zé)條款（如疾病排除情形）未加粗提示或口頭解釋的，條款無效（《保險(xiǎn)法司法解釋二》第十一條）；

? 交界性腫瘤可主張理賠：若疾病具有惡性生物學(xué)行為（如浸潤、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)），即使未達(dá)“惡性腫瘤”字面標(biāo)準(zhǔn)，仍可通過法律途徑爭取權(quán)益。

保險(xiǎn)的本質(zhì)是“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”，而非“條款套利”。當(dāng)遭遇理賠爭議時(shí)，建議及時(shí)咨詢專業(yè)律師，通過法律武器守護(hù)自身合法權(quán)益。何帆律師團(tuán)隊(duì)將持續(xù)以專業(yè)能力破解保險(xiǎn)理賠難題，讓每一份保單的承諾落到實(shí)處。