近日，何帆律師團隊成功代理一起重大疾病保險拒賠糾紛案件。本案中，保險公司以“惡性潛能未定的濾泡性腫瘤（FT-UMP）”未達到保險合同約定的惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠，陳偉律師緊扣疾病定義本質(zhì)及保險法格式條款解釋規(guī)則，最終獲得南京市鼓樓區(qū)人民法院支持，判決保險公司向當(dāng)事人支付全額理賠款。

案情介紹

2025年，原告因甲狀腺疾病就診于江蘇省人民醫(yī)院，經(jīng)病理檢查確診為“（甲狀腺左葉及峽部）甲狀腺濾泡性腫瘤，腫瘤局灶累及包膜，符合惡性潛能未定的濾泡性腫瘤（FT-UMP）”。原告此前投保了被告人壽保險有限責(zé)任公司無錫分公司（以下簡稱保險公司）的重大疾病保險，保險合同中約定“惡性腫瘤”屬于保障范圍。

原告向保險公司申請理賠后，保險公司出具《理賠決定通知書》，以“申請事項未達到保險合同約定的重大疾病給付標(biāo)準(zhǔn)”為由拒絕承擔(dān)保險金賠償責(zé)任。原告遂委托陳偉律師向南京市鼓樓區(qū)人民法院提起訴訟，要求保險公司依約賠付。

保險公司拒賠理由

保險公司認為，原告所患“惡性潛能未定的濾泡性腫瘤（FT-UMP）”不符合保險合同中對“惡性腫瘤”的定義。保險合同約定：“惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇?！北ｋU公司主張FT-UMP屬于交界性腫瘤，不具備典型惡性腫瘤特征，故不屬于保障范圍。

團隊陳偉律師核心觀點

第一，涉案疾病符合保險合同約定的惡性腫瘤本質(zhì)特征

病理報告明確記載“腫瘤局灶累及包膜”，表明腫瘤細胞已具備浸潤性生長特性，符合保險合同“浸潤和破壞周圍正常組織”的定義要件。FT-UMP作為世界衛(wèi)生組織（WHO）甲狀腺腫瘤分類中的特定類型，其“惡性潛能未定”的醫(yī)學(xué)定性不影響實際符合惡性腫瘤病理學(xué)特征的事實。

通俗解釋：即使醫(yī)學(xué)上對FT-UMP的惡性程度存在不確定性，但腫瘤已實際侵犯周圍組織，符合保險條款中“惡性腫瘤”的核心特征。

第二，格式條款爭議應(yīng)作有利于被保險人的解釋

依據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

保險公司對“惡性腫瘤”的定義未明確排除FT-UMP等交界性腫瘤，在醫(yī)學(xué)界對這類腫瘤是否屬于惡性腫瘤存在不同觀點的情況下，應(yīng)當(dāng)采納對被保險人有利的解釋，將FT-UMP納入保障范圍。

通俗解釋：保險條款是保險公司單方制定的，當(dāng)條款意思不明確時，法律要求按對客戶有利的方式解釋。

第三，保險公司未盡明確說明義務(wù)

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?

保險公司未能證明其在締約時已就“惡性腫瘤”定義中可能排除FT-UMP等特殊類型腫瘤向投保人履行明確說明義務(wù)，相關(guān)免責(zé)條款不應(yīng)產(chǎn)生效力。

通俗解釋：保險公司沒有在投保時明確告知哪些腫瘤不算惡性腫瘤，因此不能事后用這個理由拒賠。

案件結(jié)果

南京市鼓樓區(qū)人民法院經(jīng)審理，完全采納陳偉律師的代理意見，認定原告所患疾病屬于保險合同約定的重大疾病范圍。

結(jié)語

本案是一起典型的重大疾病保險定義爭議案件。保險公司往往機械套用醫(yī)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，忽視保險合同的保障本質(zhì)和法律的公平原則。何帆律師團隊從病理學(xué)實質(zhì)出發(fā)，結(jié)合保險法對格式條款的解釋規(guī)則和保險人說明義務(wù)的規(guī)定，成功維護了投保人的合法權(quán)益。

此案也提醒廣大保險消費者：

? 重大疾病保險的理賠核心在于疾病是否符合合同約定的特征，而非單純的醫(yī)學(xué)診斷名稱；

? 保險公司對免責(zé)條款負有明確說明義務(wù)，未盡此義務(wù)的不得援引免責(zé)；

? 格式條款存在多種解釋時，法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人的解釋。

保險的本質(zhì)是風(fēng)險保障，而非文字游戲。當(dāng)保險公司無理拒賠時，消費者應(yīng)當(dāng)積極通過法律途徑維護自身權(quán)益。我們將繼續(xù)秉持專業(yè)精神，為每一位當(dāng)事人爭取應(yīng)有的保險保障。