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浙江省人民醫(yī)院邊平達(dá)主任在醫(yī)學(xué)界發(fā)表的第91篇文章。

撰文｜邊平達(dá)

近日，骨質(zhì)疏松門診來了一位體型消瘦（體重指數(shù)為13.84kg/m2）的七旬黃阿姨（化名），其血清25-羥基維生素D（25OHD）水平為211.34ng/mL（圖1）。

圖1 黃阿姨的血清維生素D報告

眾所周知，我國中老年人普遍存在維生素D缺乏（25OHD＜20ng/mL），維生素D正常（25OHD≥30ng/mL）者不足10%[1]。那么，黃阿姨的血清25OHD水平為何會這么高呢？她是否已經(jīng)中毒了呢？

黃阿姨血清25OHD水平為何這么高？

詢問病史后發(fā)現(xiàn)，從去年二月開始，黃阿姨因骨質(zhì)疏松在某街道衛(wèi)生院接受維生素D2針注射，每月注射2次，每次60萬IU，一直持續(xù)至今，共注射了16個月。

圖2 維生素D在體內(nèi)的代謝過程

維生素D2針是國家醫(yī)保甲類基本藥物，是目前治療維生素D缺乏的常用藥物。肌內(nèi)注射維生素D2針后，維生素D2首先儲存在肌肉中，然后緩慢吸收，在肝臟25羥化酶的作用下逐漸轉(zhuǎn)化為25OHD2，然后再在腎臟1α羥化酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)?,25二羥維生素D[1,25(OH)2D]，從而發(fā)揮其生物學(xué)功能[2]（圖2）。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，中老年維生素D缺乏患者一般連續(xù)注射6次，即可達(dá)標(biāo)（25OHD≥30ng/mL），如果每月注射兩次，一般只需注射3個月。可見，黃阿姨血清25OHD水平之所以高達(dá)211.34ng/mL，主要是其長期持續(xù)注射維生素D2針引起的。

黃阿姨有沒有維生素D中毒？

詢問病史后發(fā)現(xiàn)，盡管黃阿姨的血清25OHD水平已超過潛在中毒標(biāo)準(zhǔn)（25OHD≥200ng/mL）[3]，但她沒有明顯厭食、乏力等癥狀。

血生化檢測示血鈣2.52nmol/L（參考值2.11-2.52nmol/L），校準(zhǔn)血鈣為2.33nmol/L，其公式為校準(zhǔn)血鈣（mmol/L）=實測血鈣（mmol/L）+0.02[40-白蛋白（g/L）]；血肌酐為44.7μmol/L（參考值35.0-123.0μmol/L）。

黃阿姨之所以血清25OHD水平高，但沒有出現(xiàn)維生素D中毒癥狀，是因為腎臟1α羥化酶是1,25（OH）2D合成的限速酶，它可以控制體內(nèi)1,25（OH）2D合成速度，從而使體內(nèi)1,25（OH）2D水平保持穩(wěn)定，避免血鈣增高[4]。

盡管黃阿姨目前沒有維生素D中毒，但如繼續(xù)注射維生素D2針，隨著血清25OHD水平的進(jìn)一步提高，仍有可能出現(xiàn)中毒，故應(yīng)立刻停止注射。

如何正確使用維生素D2針

首先，中老年人在連續(xù)注射6次維生素D2針（每次60萬IU）后，就應(yīng)復(fù)查血清25OHD水平。如血清25OHD水平尚未達(dá)標(biāo)，可繼續(xù)注射；如已達(dá)標(biāo)，則應(yīng)停止注射，改服小劑量的維生素D制劑維持，如每天服用1粒400IU維生素D2軟膠囊。

其次，通過肌注維生素D2針來補(bǔ)充維生素D，建議用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜（簡稱質(zhì)譜法）來檢測，這是因為質(zhì)譜法能區(qū)分和檢測25OHD2和25OHD3，然后根據(jù)兩者結(jié)果合計出25OHD的總量，因而比化學(xué)發(fā)光免疫分析法（簡稱免疫法）更加準(zhǔn)確[4]。

圖3 接受維生素D2針注射6月后血清25OHD的變化

免疫法不能區(qū)分25OHD2和25OHD3，且對25OHD2的檢出能力不足（約50%），而患者肌注維生素D2針后，25OHD2迅速上升，而25OHD3有所下降[2]（圖3）。研究表明，如用免疫法來檢測，通過肌內(nèi)注射維生素D2針（每月60萬IU），將血清25OHD水平在15ng/mL左右的老年患者補(bǔ)到正常，平均需要12個月，所用時間是用質(zhì)譜法檢測（6個月）的2倍[1]。

另外，肌注維生素D2針后，不宜再盲目加服活性維生素D制劑骨化三醇，這是因為隨著血清25OHD水平的提高，體內(nèi)1,25(OH)2D合成也會增加，如再服用直接起效的骨化三醇[即1,25(OH)2D]，就容易導(dǎo)致血鈣、肌酐增高，出現(xiàn)厭食、乏力等癥狀。

參考資料：

[1]邊平達(dá).聽醫(yī)生說骨質(zhì)疏松［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2023.

[2]Bian PD,Jin X,Shou Zh X.Effects of monthly intramuscular high-dose vitamin D2 on serum 25-hydroxyvitamin D and immune parameters in very elderly Chinese patients with vitamin D deficiency[J].Int J Endocrinol,2021,1343913.

[3]廖祥鵬，張增利，張紅紅，等.維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南（2014年標(biāo)準(zhǔn)版）[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（9）：1011-1030.

[4]禹松林,方慧玲,程歆琦,等.五種自動化免疫學(xué)方法和液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜方法測定25羥維生素D的比較[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2015,38(7):475-479.

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責(zé)任編輯丨蕾蕾

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