“健康告知是代理人代填的，出了問題算誰的

很多投保人遇到重疾險拒賠糾紛時，都會有這樣的疑惑，

在日常生活當中，保險經(jīng)紀人幫客戶填寫健康告知這種事兒挺常見的，可要是之后被保險人得了重大疾病去申請理賠卻被拒了，那責任該怎么劃分就往往成了個讓人犯難的問題。

今天我們就通過一起真實的重疾險拒賠案例，由何帆律師為大家剖析其中的關(guān)鍵，看看這種情況下的拒賠責任到底該由誰來承擔。

案情簡介

2020年9月，張某經(jīng)朋友介紹投保了某保險公司的重疾險。

保險代理人李某明明知道張某在2019年曾因“肝功能異?！弊∵^院卻以“流程化操作”為由代為填寫健康告知，在“過去2年是否有肝功能檢查異常”這一欄勾選了“否”。

2022年11月，張某因為肝區(qū)疼痛去醫(yī)院就診，被確診為肝癌，當他申請理賠時，保險公司查到了他2019年的住院記錄，于是以“未如實告知肝功能異常病史”為由拒絕賠付。

張某認為健康告知是由代理人代填的，而且代理人當時已經(jīng)知曉自己的病史，保險公司不該拒賠；可保險公司則認為投保人應(yīng)對告知內(nèi)容負責，雙方各執(zhí)一詞，協(xié)商沒有結(jié)果，陷入了糾紛。

從醫(yī)學角度看，肝功能不正?？墒歉闻K受損傷的關(guān)鍵信號，常常出現(xiàn)在病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化這類病癥當中；并且慢性肝病算是引發(fā)肝癌的主要風險因素之一。

臨床數(shù)據(jù)表明，差不多有80%的肝癌患者都有慢性肝病的經(jīng)歷，肝功能一直不正常，說不定就代表著肝臟在慢慢受損

在這個案子當中，張某2019年肝功能出現(xiàn)異常住院的記錄，跟2022年確診的肝癌存在著明顯的病理關(guān)聯(lián)，長時間肝功能異常很有可能慢慢發(fā)展成肝纖維化、肝硬化最終變成肝癌。

保險公司正是依據(jù)這種醫(yī)學上的關(guān)聯(lián)性，主張張某未如實告知病史影響了其對承保風險的評估，從而拒絕理賠。

作為處理過大量保險糾紛的保險理賠律師，我認為本案的核心在于保險代理人代填健康告知的法律責任該如何認定。

在司法實踐中，法院審理這類案件時，通常會從三個維度展開分析。

首先是代理人行為的約束力，根據(jù)《保險法》相關(guān)規(guī)定，保險代理人在授權(quán)范圍內(nèi)的行為視為保險公司的行為，如果能證明代理人明知投保人的病史卻故意隱瞞，這樣其代填行為的法律后果應(yīng)該由保險公司承擔。

此案中，代理人李某清清楚楚曉得張某有肝功能異常的病史，卻還虛假填寫健康告知，這屬于“嚴重過失”，保險公司可不能拿“投保人得對告知內(nèi)容負責”來搪塞責任。

其次是對投保人合理信賴的保護，投保人基于對保險代理人的專業(yè)信任，把健康告知交由其代填，如果代理人沒有履行如實記錄的義務(wù)，投保人的信賴利益應(yīng)該受到法律保護。

部分法院在類似的判決中指出，當代理人的代填行為與投保人的陳述不一致時，應(yīng)該以投保人實際告知的內(nèi)容為準，除非保險公司能證明投保人存在配合隱瞞的故意。在本案中，張某已經(jīng)向代理人如實告知了自己的病史，對于代填內(nèi)容的虛假性不存在過錯，不應(yīng)該承擔未如實告知的責任。

最后是格式條款的提示說明義務(wù)，健康告知作為保險合同的重要組成部分，保險公司需要確保投保人充分理解告知內(nèi)容

要是代理人幫忙填寫卻沒給投保人念條款，或者故意把重要詢問事項藏起來，那就是保險公司沒好好盡到提示說明的責任，那相關(guān)的免責條款說不定就會被判定成無效的。

在本案中，代理人以“流程化操作”為由代填健康告知，本質(zhì)上是規(guī)避了保險公司的提示說明義務(wù)，這樣的告知內(nèi)容對投保人不產(chǎn)生約束力。

特別要著重說的是，在每個案件里，代理人所了解的情況、投保人提供證據(jù)的本事，還有在代填的時候有沒有留存相關(guān)證據(jù)這類細節(jié)，都不是一樣的，即便案件從外表看差不多，但只要其中有某個細節(jié)不一樣，就極有可能讓最后的裁判結(jié)果完全不同。

再看另一起類似的案例：投保人王某在投保時由代理人代填健康告知，沒有提及自己的高血壓病史，后來因為腦溢血申請理賠被拒。

法院判決保險公司勝訴，理由是王某沒能提供證據(jù)證明代理人已經(jīng)知曉他的高血壓病史，而且代填之后他本人簽字確認了告知內(nèi)容，這應(yīng)該視為對告知內(nèi)容的認可。

這兩樁案件結(jié)局不一樣，關(guān)鍵就在于張某能證實代理人明知道他的病史還幫忙填虛假信息，可王某拿不出證據(jù)證明代理人知情，就因為證據(jù)方面有差別，直接就決定了責任歸屬：前一回是保險公司得擔責，后一回就是投保人得擔沒告知的責。

面對這類涉及代理人代填告知的重疾險拒賠糾紛，專業(yè)的法律維權(quán)非常關(guān)鍵。何帆律師有著醫(yī)學背景，能精準分析病史與理賠疾病的病理關(guān)聯(lián)，這對于判斷未告知事項和拒賠理由之間的關(guān)聯(lián)性至關(guān)重要；曾經(jīng)擔任保險公司法律顧問的經(jīng)歷，讓何帆律師熟悉代理人操作中的常見違規(guī)點以及保險公司的抗辯邏輯和拒賠理由中的漏洞；多年法官生涯審理大量保險糾紛的經(jīng)歷，使何帆律師積累了豐富的訴訟策略庫，能從司法視角預(yù)判法院對“代理人知情”“投保人過錯”的證據(jù)認定標準。

舉個例子來講，這起案件，表面上僅僅是“代填的責任該由誰來承擔”這么個簡單的事情，可實際上，它涉及到代理行為歸屬、信賴利益維護這類專業(yè)法律問題。

每起案子的證據(jù)細節(jié)都或許會對最終結(jié)果產(chǎn)生影響，要是你也碰到類似的保險理賠狀況，可別覺得自己能輕松搞定，必須得趕緊聯(lián)系專業(yè)的保險理賠律師，讓那些既知曉保險行業(yè)規(guī)矩，又明白司法裁判邏輯的律師，給你擬定一份具備針對性的解決辦法，唯有如此才能更有效地維護自身的合法權(quán)益。

畢竟專業(yè)的事交給專業(yè)的人做，才能更讓人放心。