在保險理賠中，“沒達(dá)到條款規(guī)定的治療時間”這種拒賠理由很常見，特別是在案件牽涉到深度昏迷之類的重癥情況時，要是醫(yī)學(xué)判斷跟保險條款有差別，患者家屬通常容易進(jìn)到維權(quán)困難的境地，今天就借著一個真實案例，來分析這類糾紛的關(guān)鍵之處

2022年3月，王某給自己投了一份重大疾病保險，條款里對“深度昏迷”的理賠條件有明確規(guī)定：得滿足格拉斯哥昏迷評分≤5分而且要持續(xù)使用呼吸機等生命維持系統(tǒng)96小時以上。2023年1月，王某突然腦出血，被緊急送到醫(yī)院，經(jīng)過搶救后陷入深度昏迷，格拉斯哥評分是4分，完全符合深度昏迷的醫(yī)學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)。

可是因為病情發(fā)展得快還很危急，家屬堅持治療72小時后，沒辦法只能選擇停止用呼吸機治療，王某最后還是去世了。

家眷向保險公司申請重疾險理賠，卻收到拒賠通知，原因是“沒符合持續(xù)用呼吸機96小時”的條款約定，

想要弄明白這起重疾險拒賠糾紛的關(guān)鍵問題，首先得從醫(yī)學(xué)角度去知曉深度昏迷這類病癥

深度昏迷是意識障礙中最為嚴(yán)重的階段，患者徹底失去了意識，對外界的各類刺激通通沒反應(yīng)，身體的自主活動也全都沒。

臨床上常用格拉斯哥昏迷量表（GCS來評估昏迷程度，評分8分就算是昏迷狀態(tài)，≤5分就被判定為深度昏迷，王某4分的評分顯然已經(jīng)達(dá)到這個標(biāo)準(zhǔn)了。

得留意呼吸機可是重癥監(jiān)護(hù)當(dāng)中至關(guān)重要的生命支持設(shè)備，它主要的作用是維持呼吸功能，但它可不是診斷深度昏迷的必需條件哈。

在這個案子里，王某的病情惡化速度很快，家屬在72小時后選擇撤除生命支持，完全是根據(jù)病情已經(jīng)不可逆的醫(yī)學(xué)判斷做出的無奈之舉，并不是為了避開保險條款特意這么做的。

身為處理過諸多保險糾紛的律師，我覺得本案的核心爭議點在于，當(dāng)醫(yī)學(xué)診斷結(jié)果和保險條款的約定出現(xiàn)差異時，該如何合理界定保險責(zé)任。

打從司法實際狀況來講，這類案子的判決得綜合思量好幾個方面，

首先是條款解釋的合理性問題，保險條款針對“深度昏迷”設(shè)定了昏迷程度與治療方式這兩項條件，其中昏迷程度的判定和醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)相符，可治療時長的要求在特定情形下就顯得太機械了——當(dāng)患者的昏迷狀態(tài)已明確不可逆時，繼續(xù)靠呼吸機維持生命體征，更多只是延緩生物學(xué)死亡的進(jìn)程，此時硬要滿足96小時的治療時長，顯然缺乏足夠的醫(yī)學(xué)依據(jù)。

其次是條款性質(zhì)的認(rèn)定，保險公司把“持續(xù)使用呼吸機96小時”當(dāng)作保險責(zé)任的構(gòu)成要件，不過在司法實踐中，有些觀點認(rèn)為這樣的約定屬于“隱性免責(zé)條款”，因為它在醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)之外增設(shè)了附加條件，實際上縮小了保險的保障范圍。

要是這類條款在制定時沒充分考慮到醫(yī)學(xué)實踐的多樣性與復(fù)雜性，就可能因排除被保險人主要權(quán)利而被認(rèn)定為無效條款。

再者是近因原則的適用，在本案中，王某死亡的根本原因是腦出血引發(fā)的不可逆腦損傷，家屬放棄治療只是尊重病情發(fā)展的選擇，并非造成死亡的直接原因。

所以部分法院在類似案件中會采用“實質(zhì)符合”的裁判標(biāo)準(zhǔn)，即只要患者的昏迷程度已滿足重大疾病的實質(zhì)特征，僅僅由于合理的醫(yī)療決策致使未達(dá)到條款約定的治療時長，保險公司不應(yīng)直接拒賠。

可是保險理賠案件很復(fù)雜，看起來差不多的案情，可能就因為一個細(xì)節(jié)不一樣，結(jié)果完全不同，

我們再看另一起類似的重疾險拒賠案例：患者同樣因腦出血陷入昏迷，GCS評分5分，但家屬在治療48小時后主動要求轉(zhuǎn)院，使得呼吸機治療中斷。

最終法院支持了保險公司的拒賠決定，原因在于該患者的昏迷狀態(tài)尚未經(jīng)醫(yī)學(xué)確認(rèn)達(dá)到不可逆程度，轉(zhuǎn)院時仍有微弱的自主呼吸，而且治療中斷并非出于醫(yī)療必需，存在一定的主觀因素。

對比來看，王某一案中有充分的醫(yī)學(xué)證據(jù)證明昏迷已不可逆，治療決策也完全符合醫(yī)療倫理，這正是兩個案件結(jié)果不同的關(guān)鍵所在。

這也提醒我們，碰到保險理賠糾紛的時候，可不能隨便套用別的案子的處理辦法

正是因為保險理賠案件存在這樣的細(xì)節(jié)差異，專業(yè)的法律維權(quán)才顯得格外重要。

作為既懂醫(yī)學(xué)又熟悉保險行業(yè)的律師，何帆律師能夠憑借醫(yī)學(xué)背景精準(zhǔn)解讀病歷中的關(guān)鍵信息，抓住案件的核心爭議點；曾擔(dān)任保險公司法律顧問的經(jīng)歷，也讓何帆律師對保險公司常用的拒賠理由及條款漏洞十分清楚。

其多年法官生涯中審理了諸多保險糾紛，由此積累起豐富的訴訟策略庫，明白怎樣從司法裁判角度構(gòu)建最為有力的維權(quán)方案。

就拿這個案子來說，表面上不過是“差了24小時呼吸機使用時長”這類小事情，可背后涉及到條款效能、醫(yī)學(xué)判斷以及保險責(zé)任等諸多復(fù)雜情況，這些都得依靠專業(yè)的保險理賠律師去好好剖析并專業(yè)處理。

要是你也碰到類似的保險理賠麻煩，趕緊找專業(yè)的人幫忙，讓專業(yè)的人干專業(yè)的事，這樣能更好地維護(hù)自己的合法權(quán)益。