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2025年，心衰治療在預(yù)防、藥物使用、治療時(shí)機(jī)、管理策略等多個(gè)方面“多點(diǎn)開花”，取得一系列令人矚目的研究成果。

撰文：小凡

2025年無疑是心衰領(lǐng)域迎來多項(xiàng)關(guān)鍵突破的一年。從老藥新用到治療關(guān)口前移，一系列重量級(jí)研究成果密集發(fā)布，為我們繪制了一幅更清晰、更主動(dòng)，也更個(gè)體化的心衰管理新藍(lán)圖?！稓W洲心臟雜志》評(píng)選了2025年度十大心衰重磅研究（圖1）[1]，本文將帶你快速縱覽這些關(guān)鍵研究，看看它們?nèi)绾沃厮苄乃サ闹委煂?shí)踐。

圖1：《歐洲心臟雜志》評(píng)選的25年心衰領(lǐng)域十大重磅研究[1]

前沿瞭望：從“治已病”到“防未病”的全球共識(shí)

長期以來，心衰的防治仿佛只是冠心病與腦卒中的“下游注腳”，治療也常常陷入被動(dòng)應(yīng)對(duì)的困局。然而，一篇發(fā)表于《柳葉刀》的系列文章發(fā)出倡議[2]：醫(yī)療系統(tǒng)必須將心衰的一級(jí)預(yù)防置于最高優(yōu)先級(jí)別。

文章系統(tǒng)梳理了流行病學(xué)與風(fēng)險(xiǎn)因素，并明確指出，未來必須建立覆蓋全生命周期的臨床路徑，利用生物標(biāo)志物（如利鈉肽）篩查高危人群和“前心衰”狀態(tài)，通過可推廣的實(shí)施策略和公眾教育，從源頭上減輕這一沉重疾病負(fù)擔(dān)。

要點(diǎn)回顧

• 心衰尤其是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF），常常是肥胖、糖尿病、高血壓、慢性腎病等多重代謝問題長期共同作用，引發(fā)全身慢性炎癥、血管內(nèi)皮功能紊亂。所以，預(yù)防心衰，絕不能只盯著心臟，必須管理好整個(gè)“代謝系統(tǒng)”。

• 借助美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）開發(fā)的PREVENT等新型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具估算未來10年甚至30年發(fā)生心衰的概率。

• 心衰在很大程度上是可預(yù)防的，識(shí)別心衰前期（Stage B）階段，是預(yù)防癥狀性心衰的黃金窗口。目前估計(jì)，約三分之一的成年人可能處于這個(gè)階段。

• 生活方式是“基石藥物”：健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙限酒——這“老四樣”永遠(yuǎn)不過時(shí)，且性價(jià)比最高。

• 公眾對(duì)心衰的認(rèn)知遠(yuǎn)低于癌癥甚至心梗。我們需要發(fā)起像“FAST”識(shí)別卒中那樣的全民科普運(yùn)動(dòng)，比如推廣“FIND-HF”口訣，提醒大家關(guān)注疲勞（F）、水潴留（I）、利鈉肽檢測(cè)（N）、呼吸困難（D）這些信號(hào)。

老藥新篇：洋地黃的“正名”之戰(zhàn)

在經(jīng)典藥物“地高辛”因安全性爭議而被邊緣化近30年后，DIGIT-HF研究帶來了令人振奮的“轉(zhuǎn)折性”證據(jù)[3]。研究在已接受規(guī)范治療的心衰患者中，加用低劑量地高辛，結(jié)果顯著降低了全因死亡或首次心衰住院的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)。更重要的是，研究證實(shí)其安全性良好，為這一經(jīng)典藥物在現(xiàn)代心衰治療方案中重新找到了明確的價(jià)值定位，為部分患者提供了新的選擇。

要點(diǎn)回顧

• 研究共納入1212例射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%且紐約心功能分級(jí)Ⅲ–Ⅳ級(jí)，或LVEF≤30%且心功能Ⅱ級(jí)]，所有患者均接受指南指導(dǎo)的藥物治療。患者隨機(jī)分配至地高辛組（起始劑量0.07mg，每日一次）或安慰劑組，中位隨訪36個(gè)月后，主要終點(diǎn)（全因死亡或首次心衰住院復(fù)合終點(diǎn)）事件風(fēng)險(xiǎn)在地高辛組顯著降低（39.5% vs. 44.1%；HR 0.82，95% CI：0.69~0.98，P=0.03），死亡率呈下降趨勢(shì)（HR 0.86，95% CI：0.69~1.07，圖2）。

圖2：DIGIT-HF研究的主要結(jié)果[3]

院內(nèi)啟動(dòng)：為心衰管理按下“加速鍵”

心衰患者入院后早期，死亡及其他不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)均較高[4]。DAPA ACT TIMI-68研究及其后續(xù)的薈萃分析有力地證明[5，6]，對(duì)心衰住院的患者，在院內(nèi)即啟動(dòng)鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i，如達(dá)格列凈）能顯著降低出院后早期的心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)，且安全性良好。該研究為心衰住院患者早期啟動(dòng)SGLT2i治療提供了重要循證依據(jù)，有力推動(dòng)“新四聯(lián)”治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)大幅提前。

要點(diǎn)回顧

• 2401例患者（中位年齡69歲，女性占34%，LVEF≤40%者占72%）被隨機(jī)分組，達(dá)格列凈組主要終點(diǎn)事件（心血管死亡或心衰惡化）發(fā)生率為10.9%，安慰劑組為12.7%（133例vs. 150例，HR 0.86，95% CI：0.68~1.08，P=0.20）。對(duì)3項(xiàng)SGLT2i治療住院心衰患者的臨床研究（DAPA ACT HF-TIMI、EMPULSE以及SOLOIST-WHF）數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析顯示，SGLT2i可降低早期心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.71，95% CI：0.54~0.93，P=0.012）及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.57，95% CI：0.41~0.80，P=0.001，圖3）。

圖3：薈萃分析顯示，SGLT2i顯著降低住院心衰患者心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)（左）及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（右）[5]

另一項(xiàng)大型隊(duì)列研究則走得更“前”。該研究探討了在社區(qū)疑似心衰患者檢出利鈉肽水平升高時(shí)立即啟動(dòng)指南推薦藥物治療的潛在效果[7]。研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)中一旦檢測(cè)到利鈉肽水平升高（NT-proBNP≥400pg/mL），即使尚未最終確診，就立即啟動(dòng)SGLT2i和/或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）治療，每治療1000人，12個(gè)月內(nèi)可避免84例發(fā)生心衰住院或死亡。該研究提示將治療關(guān)口進(jìn)一步前移到診斷明確之前的可能性。

生存是硬道理：“穩(wěn)定期”HFrEF需積極管理

當(dāng)HFrEF患者已經(jīng)接受了“新四聯(lián)”藥物治療，仍面臨較高的心血管死亡和再住院風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，我們還能做什么？VICTOR研究給出了答案。VICTOR研究證實(shí)，即使在充分接受指南指導(dǎo)的藥物治療基礎(chǔ)上，可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑維立西呱仍可進(jìn)一步降低HFrEF患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[8，9]。研究結(jié)果也提示我們，即使處于“穩(wěn)定期”的HFrEF患者，其病情仍存在潛在風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展可能，需要采取更積極有效的干預(yù)策略。

要點(diǎn)回顧

• 研究納入了6105例近6個(gè)月未因心衰住院的HFrEF患者，隨機(jī)分配至維立西呱組（目標(biāo)劑量10mg）或安慰劑組。雖然兩組在主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡或心衰住院）上未見顯著差異（HR 0.93，95% CI：0.83~1.04，P=0.22），但進(jìn)一步分析顯示，維立西呱可全面減少HFrEF患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。與安慰劑組相比，心血管死亡、全因死亡、心原性猝死及心衰相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)分別顯著降低17%、16%、16%及23%（詳見圖4）

圖4：VICTOR研究顯示，維立西呱可顯著降低HFrEF患者心血管死亡（A）、全因死亡（B）、心原性猝死（C）及心衰相關(guān)死亡（D）風(fēng)險(xiǎn)[9]

現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)：理想指南與臨床實(shí)踐間的“鴻溝”

對(duì)于HFrEF患者，指南推薦迅速啟動(dòng)并滴定“新四聯(lián)”治療，但現(xiàn)實(shí)中做到有多難？TITRATE-HF研究顯示，診斷HFrEF后6個(gè)月，僅1.3%的患者能同時(shí)用上四種藥物且全部達(dá)到目標(biāo)劑量[10]。劑量不達(dá)標(biāo)的主要原因，除了副作用，更多是醫(yī)生“滿足于”次優(yōu)劑量。該研究表明，在現(xiàn)實(shí)世界中快速啟動(dòng)指南指導(dǎo)的藥物治療是可行的，但治療惰性是比藥物副作用更大的優(yōu)化障礙，臨床醫(yī)生需持續(xù)主動(dòng)管理藥物劑量滴定，才能把指南真正落到實(shí)處。

要點(diǎn)回顧

• 研究納入1508例真實(shí)世界中的新發(fā)HFrEF患者（平均年齡70歲，女性占31%，中位LVEF 30%）。診斷后6周，50%患者接受四聯(lián)治療；6個(gè)月時(shí)這一比例升至66%（詳見表1），但僅1.3%患者這四類藥物全部達(dá)到目標(biāo)劑量。劑量未達(dá)標(biāo)的病例中，20%~37%歸因于不良反應(yīng)，更大部分則是醫(yī)生接受了次優(yōu)劑量。劑量調(diào)整多集中在診斷后60天內(nèi)，此后顯著減少。

表1：TITRATE-HF研究中“新四聯(lián)”藥物達(dá)到靶劑量和50%靶劑量的患者比例[10]

顛覆認(rèn)知：放開飲水限制，心衰患者更舒適

“心衰患者要嚴(yán)格限水”——這一長期深入人心的醫(yī)囑，遭到了FRESH-UP研究的挑戰(zhàn)[11]。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與嚴(yán)格限水（每日1500mL）組相比，自由飲水組的慢性心衰患者，3個(gè)月后的生活質(zhì)量評(píng)分有改善趨勢(shì)，但口渴等不適感顯著減輕，且安全性無差異。這動(dòng)搖了傳統(tǒng)的限水教條，提示更靈活、個(gè)體化的液體管理可能成為新標(biāo)準(zhǔn)。

要點(diǎn)回顧

• FRESH-UP研究是一項(xiàng)多中心開放標(biāo)簽試驗(yàn)，將504例心衰門診患者（男性占67%）隨機(jī)分為自由飲水組與限液組，主要終點(diǎn)為3個(gè)月后的健康狀態(tài)，采用堪薩斯城心肌病問卷總評(píng)分（KCCQ-OSS）評(píng)估；次要終點(diǎn)包括口渴困擾及安全事件。研究結(jié)果顯示，3個(gè)月時(shí)，自由飲水組KCCQ-OSS為74.0，限液組為72.2；校正基線后平均差2.17分（95% CI：?0.06～4.39，P=0.06，圖5），主要終點(diǎn)未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。限液組口渴困擾更高，兩組安全事件無差異。

圖5：FRESH-UP研究主要結(jié)果[11]

其他關(guān)鍵進(jìn)展：補(bǔ)鐵與穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

心衰患者中近半數(shù)存在“缺鐵”問題，這種狀況與更差的癥狀、運(yùn)動(dòng)能力下降及更高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。FAIR-HF2研究評(píng)估了羧基麥芽糖鐵在合并鐵缺乏的心衰患者中的療效和安全性[12]。研究納入1105例HFrEF（LVEF<45%，女性占33%）合并鐵缺乏患者，隨機(jī)給予靜脈羧基麥芽糖鐵或安慰劑。

研究設(shè)定多項(xiàng)主要終點(diǎn)。結(jié)果顯示，與安慰劑相比，靜脈補(bǔ)鐵可降低心血管死亡或首次心衰住院復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.79，95% CI：0.63~0.99，P=0.04，圖6A），在轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%亞組中也呈現(xiàn)降低趨勢(shì)（HR 0.79，95% CI：0.61~1.02，P=0.07，圖6C）；兩組不良事件發(fā)生率相近。盡管該研究由于采用復(fù)雜統(tǒng)計(jì)分析方案，結(jié)果未完全達(dá)到顯著性閾值，但也進(jìn)一步支持了羧基麥芽糖鐵可降低心衰患者住院風(fēng)險(xiǎn)。

圖6：FAIR-HF2研究主要結(jié)果[12]

對(duì)于新診斷的心衰患者，在藥物優(yōu)化起效前，猝死風(fēng)險(xiǎn)有多高？SCD-PROTECT研究給出了回答[13]：穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（WCD）在早期階段會(huì)進(jìn)行大量的恰當(dāng)電擊治療，這揭示了無論病因如何，在新診斷HFrEF患者接受指南推薦藥物治療優(yōu)化的早期階段，室性心律失常導(dǎo)致的猝死風(fēng)險(xiǎn)被嚴(yán)重低估。因此，在治療初期為射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重降低的患者佩戴WCD，能提供至關(guān)重要的生命保護(hù)。

總結(jié)

2025年的這十項(xiàng)研究，共同揭示了心衰管理的深刻演變趨勢(shì)：治療時(shí)機(jī)不斷前移，管理策略更加積極主動(dòng)，傳統(tǒng)認(rèn)知也持續(xù)被挑戰(zhàn)與更新。這些突破不僅為臨床實(shí)踐增添了更豐富的循證支持，更重新詮釋了心衰不應(yīng)被視作一種“無法逆轉(zhuǎn)的終局”，而是可以通過全鏈條干預(yù)的“可防、可控，可逆”的慢性疾病。心衰診療的歷史，正翻開充滿希望的新篇章。

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責(zé)任編輯：銀子

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