前段時(shí)間，我跟大家分享了一個(gè)自己針對于早期肺癌的預(yù)后評估辦法，但其實(shí)，并非所有的肺癌病例都適用于這樣的評估辦法。

比如，有這樣一種肺癌，它的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，就連鄭醫(yī)生也看不透。

不光我看不透，就算是套用目前認(rèn)可度最高的TNM分期去預(yù)判其預(yù)后，也往往是不準(zhǔn)確的。

今天，我就來和大家聊一聊這個(gè)鄭醫(yī)生心目中的肺癌百慕大三角：囊腔型肺癌。

病例介紹

這是一名53歲的女性，于2023年10月做CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)右下肺的結(jié)節(jié)，考慮肺癌。

CT顯示為一個(gè)緊貼胸膜的右下肺囊腔型病灶，最大徑3.7 cm，符合肺癌表現(xiàn)。

于是，患者在第一時(shí)間做了手術(shù)。

術(shù)后病理結(jié)果顯示無胸膜侵犯。中分化，有15%的貼壁成分，似乎也在暗示這個(gè)結(jié)節(jié)比較好的預(yù)后特點(diǎn)，淋巴結(jié)清掃也沒有看到轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。

但是，問題來了：對于這樣的病灶，我們應(yīng)該如何去評估它的治療效果？

囊腔型肺癌的預(yù)后評估

在我看來，這個(gè)病灶的預(yù)后很難評估。為什么？

我們可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行考慮。

假如按病理大小進(jìn)行分期，那么它應(yīng)歸為ⅠA3期。但如果我們按照病灶的影像最大徑來考慮分期，則應(yīng)分為ⅠB期。

但其實(shí)，無論是劃為ⅠA3期還是ⅠB期，這樣的測算其實(shí)都沒有意義。

因?yàn)檫@個(gè)朋友的病灶，就是囊腔型肺癌，它雖然不是中間全空的狀態(tài)，但也包含了好幾個(gè)直徑約1 cm的囊腔，而囊腔的里面是空的。

所以在這種情況下，我們該怎么去計(jì)算腫瘤的最大徑？

又或者說，即便我們計(jì)算了腫瘤的最大徑，用這樣的最大徑去預(yù)判它的預(yù)后，又能有多少的可信度？

所以，這就是囊腔型肺癌的第一個(gè)痛點(diǎn)：其分期和預(yù)后可能并沒有什么相關(guān)性。

而如果一個(gè)病灶的分期不能預(yù)判它的預(yù)后，那這樣的分期又有什么意義？？

有朋友可能會問：“鄭醫(yī)生，不是有發(fā)表很多學(xué)術(shù)論文嗎？能不能直接用論文里的數(shù)據(jù)去進(jìn)行預(yù)測？”

道理雖然是這個(gè)道理，但并非放之四海而皆準(zhǔn)。

不是所有的腫瘤都能套用論文里的預(yù)后數(shù)據(jù)。而對囊腔型肺癌而言，尤其難以預(yù)測，因?yàn)閿?shù)據(jù)太少了。

這是我目前見到的最大宗的關(guān)于囊腔型肺癌的數(shù)據(jù)分析。在這個(gè)研究中，作者篩選了2010年1月—2019年12月這10年期間在國內(nèi)某頂級醫(yī)療平臺接受手術(shù)治療的所有囊腔型肺癌患者。

國內(nèi)頂級的醫(yī)療平臺，長達(dá)10年的病例篩選時(shí)間，只要符合囊腔型肺癌的診斷就可以，不限制病灶大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可以說非常寬泛了。

即便如此，這個(gè)研究最終還是只入組了384例患者。

是的，你沒有聽錯(cuò)，不超過400例，就只有這么點(diǎn)兒。

有的朋友問：“鄭醫(yī)生，照你這么說，國內(nèi)頂級的平臺，一年也只能遇到幾十個(gè)囊腔型肺癌嗎？”

這個(gè)倒也不一定，因?yàn)檫@個(gè)研究是回顧性研究，也就是說，站在2022年，回頭去看過去的診斷和治療。

而囊腔型肺癌在10年前其實(shí)是不怎么受重視的，甚至可能連清晰的概念都沒有，所以就很容易導(dǎo)致其診斷被忽略。

可能有的肺癌雖然是囊腔型肺癌，但在它的診斷書上沒寫囊腔型肺癌幾個(gè)字，所以在進(jìn)行回顧性分析時(shí)就會被跳過。

在這樣的大前提下，不可避免會存在遺漏。這也是為什么10年的時(shí)間里只納入了384例囊腔型肺癌的原因之一。

而且在這384例里，既有不到1 cm的“小克拉米”，也可能包括超過8 cm的“巨無霸”。

這樣的分析，由于其混雜的因素太多，所以結(jié)論的可靠性也必然會受到一定的影響。

我們現(xiàn)在關(guān)于磨玻璃肺癌的論文，動不動就是幾百、上千個(gè)病例，而且還是非常嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)，篩選到的都是高度同質(zhì)化的患者，這樣的結(jié)論自然也就更加可靠，

而對于囊腔型肺癌，我們目之所及的研究，都是這種小規(guī)模的回顧性研究。盡管發(fā)現(xiàn)了一些規(guī)律，但真的要用到臨床實(shí)踐中用于指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，還是相對不夠的。

真的沒有任何辦法嗎？

但其實(shí)，我們也并非真的就沒有任何辦法。

至少就目前來看，囊腔型肺癌的預(yù)后或許和以下幾個(gè)關(guān)鍵因素有關(guān)：

首先，看囊腔壁的厚度。目前看到的是，越厚的囊腔壁，治療效果越差。

其次，看囊腔壁的實(shí)性成分。越實(shí)的囊腔壁，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，而磨玻璃比例越大的囊腔型肺癌，其治療效果越好。

第三，看影像表現(xiàn)。

上圖是目前認(rèn)可度比較高的關(guān)于囊腔型肺癌影像表現(xiàn)的分類圖。

我們可以將其分為四大類：

Ⅰ類是薄壁囊腔，囊腔壁的厚度不足兩毫米；

Ⅱ類是厚壁囊腔，但是它的厚壁是一個(gè)均勻增厚的狀態(tài)；

Ⅲ類囊腔是疣狀囊腔，是在囊腔壁上外伸或內(nèi)伸，形成有一個(gè)疣狀贅生物；

Ⅳ類是混合型囊腔，是組織在囊腔內(nèi)混雜生長，形成了類似散在分布的影像特點(diǎn)。

綜合現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，我們可以認(rèn)為Ⅰ類囊腔是最安全的，基本不會復(fù)發(fā)。最危險(xiǎn)的是Ⅱ類和Ⅲ類囊腔，其相對復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大。

病例分析

回到前面那位患者，她就是一個(gè)很典型的Ⅳ類囊腔。

考慮到病灶內(nèi)部有磨玻璃的成分，貼壁型占比也有15%，所以即便攜帶EGFR敏感突變，手術(shù)以后也沒有選擇口服靶向藥。

手術(shù)是2023年11月做的，2025年的2月復(fù)查時(shí)還是一切正常，但在2025年5月復(fù)查時(shí)，就發(fā)現(xiàn)右肺的主支氣管出現(xiàn)軟組織結(jié)節(jié)，直徑22 mm，符合復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

這個(gè)病例當(dāng)時(shí)給我留下了非常強(qiáng)烈的印象。

它告訴我們，囊腔型肺癌是有風(fēng)險(xiǎn)的。而且這樣的風(fēng)險(xiǎn)往往是我們無法計(jì)算的，就算能計(jì)算出來，它也是不準(zhǔn)確的。

那是不是意味著，我們在面對囊腔型肺癌的時(shí)候，需要在手術(shù)方案、淋巴結(jié)清掃力度乃至術(shù)后輔助治療決策方向等方面，采取更加積極一些的方式，以爭取最大化的治愈保障。

畢竟，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)難以預(yù)測時(shí)，留夠更加充足的安全距離，或許能成為我們相對穩(wěn)妥的應(yīng)對策略。

當(dāng)然，伴隨著更多病例的積累與研究的開展，我們期待，能夠?qū)δ仪恍头伟┯懈钊氲奶剿髋c了解，甚至有專門針對囊腔型肺癌的診療方案。

內(nèi)容來源：鄭正有詞話肺癌

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議，在北美放射學(xué)年會（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會議進(jìn)行口頭報(bào)告

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