新青年麻醉論壇聯(lián)合《麻醉安全與質(zhì)控》最新欄目

作者

廖開華，張忱 *

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院麻醉科，北京　100020

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.06.013

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患者資料

患者，男，61 歲，身高172 cm，體質(zhì)量90 kg。因體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)擬行胸腔鏡下右肺中葉切除術(shù)。術(shù)前訪視：患者既往高血壓史，控制可。吸煙史，已戒煙?；颊呋顒?dòng)耐量可，＞4 METs。氣道條件評(píng)估：張口度大于4.5 cm，Mallampati 分級(jí)Ⅱ級(jí)，甲頦距離大于6.5 cm，頭后仰活動(dòng)度以及下頜前伸試驗(yàn)正常，考慮無明顯困難通氣或困難氣管插管情況。術(shù)前檢查心電圖大致正常，心臟彩超提示心內(nèi)結(jié)構(gòu)、功能基本正常。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅱ級(jí)。胸部CT提示右肺中葉磨玻璃影，考慮惡性可能性大。術(shù)前麻醉醫(yī)師冠狀位胸部CT閱片發(fā)現(xiàn)患者主氣道狹窄扭曲（圖1）。CT平掃氣管截面呈刀鞘樣狹窄（圖2）?；颊呒韧鶡o反復(fù)呼吸道感染、咳嗽咳痰、喘憋史。肺功能檢查肺活量、用力肺活量 (forced vital capacity，F(xiàn)VC)和第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，結(jié)果提示：肺功能大致正常，呼吸阻抗正常，最大通氣量正常，通儲(chǔ)比92%。動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)(吸入氧濃度37%)顯示：pH值為7.41，動(dòng)脈血二氧化碳分壓為37 mmHg，動(dòng)脈血氧分壓為90 mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度為96％，碳酸氫根離子為24 mmol/L。其他實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。

由于氣道狹窄和可能存在的雙腔支氣管導(dǎo)管置入困難，麻醉前準(zhǔn)備37和35Fr（1 Fr=1/3 mm，導(dǎo)管外徑單位）的雙腔支氣管導(dǎo)管（左側(cè)）、單腔氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡等。入室常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)袖帶血壓，并行左橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。麻醉前10 min 靜脈給予阿托品0.5 mg，甲強(qiáng)龍40 mg。常規(guī)預(yù)充氧，麻醉誘導(dǎo)靜脈順序給予咪達(dá)唑侖1 mg，舒芬太尼20 μg，丙泊酚2 mg/kg?；颊咭庾R(shí)消失后試行正壓通氣，無通氣困難，給予羅庫(kù)溴銨1 mg/kg。2% 的利多卡因4 mL行聲門上氣道表面麻醉后，順利插入37號(hào)雙腔支氣管導(dǎo)管，置入深度29 cm。使用纖維支氣管鏡定位并調(diào)整雙腔管的位置，經(jīng)導(dǎo)管右支氣管側(cè)孔開口可見氣管壁軟化向內(nèi)塌陷，但纖維支氣管鏡仍可通過并觀察到左支氣管導(dǎo)管位于左主支氣管內(nèi)，隆突左側(cè)可見藍(lán)色套囊上緣，右主支氣管無明顯狹窄（圖2E）。聽診雙腔管左右肺隔離滿意，固定雙腔管。麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。左側(cè)單肺容量控制通氣（潮氣量4 ~ 6 mL/kg）并采用5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）呼氣末正壓。術(shù)中左側(cè)臥位后，胸腔鏡下發(fā)現(xiàn)右肺萎陷較差。吸痰管不能順利置入右主支氣管，纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管右側(cè)孔幾乎完全被塌陷的氣管壁堵塞（圖2F），再次調(diào)整雙腔管的位置，加大置入深度至30 cm，使右支氣管側(cè)孔正對(duì)右主支氣管開口，此時(shí)左管藍(lán)色套囊已完全進(jìn)入左主支氣管內(nèi)。此后右肺順利萎陷，左肺單肺通氣效果滿意，動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ胙鯘舛?00%）pH值為7.37，動(dòng)脈血二氧化碳分壓為49 mmHg，動(dòng)脈血氧分壓為267 mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度為100％，碳酸氫根離子為26.8 mmol/L。手術(shù)過程順利，術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)穩(wěn)定后拔管，面罩吸氧下，意識(shí)清醒，無不適主訴，無低氧血癥和二氧化碳蓄積，送恢復(fù)室繼續(xù)觀察30 min安返病房。患者術(shù)后恢復(fù)順利，于術(shù)后第四天出院。

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氣管軟化癥早期可無明顯癥狀，但隨病情進(jìn)展出現(xiàn)氣道阻塞后可引起一系列臨床表現(xiàn)，如呼吸困難、咳嗽、咳痰及咯血等，主要體征為呼氣性喘鳴。成人氣管軟化癥多見于中老年男性患者，多為獲得性或繼發(fā)性，常見原因有創(chuàng)傷（如氣管插管后）、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、哮喘、慢性感染、復(fù)發(fā)性多軟骨炎，外壓（如甲狀腺）等[1]。氣管軟化癥患者由于氣道狹窄變形使其氣道管理具有挑戰(zhàn)性。術(shù)前氣道評(píng)估極為重要，術(shù)前氣道評(píng)估應(yīng)包括肺功能，支氣管鏡檢查和動(dòng)態(tài)CT掃描影像學(xué)檢查。氣管軟化癥患者的氣道管理涵蓋了麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中、術(shù)后等多方面， 對(duì)于無法解釋的拔管失敗也要考慮到氣管軟化癥的可能[2]。本例患者氣管呈刀鞘樣狹窄，根據(jù)形態(tài)學(xué)改變此情況屬于側(cè)壁軟骨軟化導(dǎo)致的冠狀位氣管直徑嚴(yán)重縮短[3]。刀鞘樣氣管是指氣管指數(shù)（氣管橫徑/前后徑）＜2/3（0.67）的一類氣道畸形，多見于慢性阻塞性肺疾病的患者。本例患者氣管指數(shù)為0.27。

麻醉誘導(dǎo)方式的選擇：如果因胸內(nèi)腫物壓迫導(dǎo)致嚴(yán)重氣管軟化狹窄或需依賴胸內(nèi)負(fù)壓保持氣道開放，通常在保留自主呼吸的麻醉誘導(dǎo)下，實(shí)施氣管插管。本例患者屬于氣管側(cè)壁軟化造成的刀鞘樣氣管。此類患者據(jù)以往麻醉個(gè)案病例報(bào)道有實(shí)施保留自主呼吸的氣管插管[4]，也有常規(guī)順序誘導(dǎo)下插管。刀鞘樣氣管軟化的病理生理機(jī)制是由于過度咳嗽、胸內(nèi)壓升高導(dǎo)致的軟骨反復(fù)損傷，從而誘發(fā)慢性重塑、軟骨彎曲變形，最終形成穩(wěn)定且相對(duì)不易塌陷的氣管[5]。本例患者無喘憋癥狀且肺功能基本正常，選擇常規(guī)順序誘導(dǎo)?；颊咭庾R(shí)消失后試行面罩加壓給氧通氣未見氣道阻力明顯增高和通氣困難，說明患者可耐受胸內(nèi)正壓通氣不至于出現(xiàn)氣道塌陷，也提示患者術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管具有一定安全性。試行通氣后再給予肌松劑增加了麻醉誘導(dǎo)期間的氣道安全，也有助于優(yōu)化氣管插管條件避免嗆咳。

氣管導(dǎo)管的選擇：胸科手術(shù)麻醉時(shí)使用的雙腔管截面為橢圓形，冠狀位直徑（橫徑）大于矢狀位直徑（前后徑），在氣管狹窄患者全身麻醉插管前需考慮合適的導(dǎo)管型號(hào)。氣管軟化引起的氣管塌陷、狹窄是否影響插入正常管徑的氣管導(dǎo)管或雙腔管，相關(guān)文獻(xiàn)和報(bào)道較少。曾有個(gè)案報(bào)告哮喘、氣管軟化引起氣管狹窄患者可順利插入單腔封堵管單肺通氣行胸科手術(shù)[6]。也有無癥狀的氣管軟化致氣管劍鞘樣狹窄患者成功插入內(nèi)徑8 mm單腔加強(qiáng)管行食道手術(shù)的病例[7]。刀鞘樣氣管軟化患者行胸部手術(shù)也有使用雙腔管的報(bào)道，但為安全選擇了最細(xì)的32號(hào)管。有報(bào)道[8]刀鞘樣氣管狹窄患者雖然順利使用正常型號(hào)雙腔管，但缺乏一定的數(shù)據(jù)和理論支持。本例關(guān)于術(shù)前雙腔氣管導(dǎo)管型號(hào)的選擇方法：（1）明確軟化氣管可擴(kuò)張：術(shù)前閱CT片，此患者胸部CT未顯示氣管壁異常增厚、鈣化或受壓等情況，氣管壁及周圍組織CT值未超過200 HU，說明組織質(zhì)地不硬（已知甲狀腺組織CT值為200 HU，骨骼CT 值常超過1 000 HU），氣管多可擴(kuò)張。且患者既往無明顯臨床癥狀，肺功能、血?dú)獾葯z查結(jié)果也在正常范圍內(nèi)，考慮氣管狹窄主因管壁軟化塌陷造成而無明顯器質(zhì)性氣管壁縮窄僵硬。（2）本例導(dǎo)管外徑選擇：計(jì)算氣管擴(kuò)張后內(nèi)徑=（刀鞘樣氣管長(zhǎng)徑+ 短徑）/2。本例CT片測(cè)量氣管最狹窄位置短徑6.94 mm，長(zhǎng)徑260 mm，計(jì)算得出氣管擴(kuò)張后內(nèi)徑為16.47 mm，大于已知37 Fr雙腔管外徑（37/3=12.3 mm）。因此首選37號(hào)左側(cè)支氣管導(dǎo)管。為防止出現(xiàn)插管失敗，備35號(hào)左支氣管導(dǎo)管以及單腔管（本科室沒有封堵器，所以未首選單腔管+ 封堵器）。本例患者插入雙腔管順利，說明導(dǎo)管型號(hào)選擇合適。氣管軟化患者存在氣管壁薄弱情況，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)查閱增強(qiáng)CT影像充分評(píng)估氣管壁情況，有條件可行氣管鏡檢查。同時(shí)注意操作輕柔，避免氣管破裂風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)中管理：本例術(shù)前使用抗膽堿能藥、激素和氣道表面麻醉以最大程度地降低對(duì)氣道的刺激，以免因咳嗽、屏氣或氣道痙攣引起胸內(nèi)壓增高而致氣道塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。胸外科手術(shù)改變體位后，刀鞘樣氣管由于側(cè)壁軟化，塌陷的氣管壁可能阻塞雙腔管側(cè)孔，需要在調(diào)整雙腔管位置時(shí)應(yīng)引起注意。

麻醉蘇醒期管理：氣管軟化癥患者拔管后可能出現(xiàn)氣管塌陷和氣道阻塞[9]，甚至未插管的靜脈全身麻醉患者也會(huì)誘發(fā)[10]。氣管軟化狹窄患者的麻醉拔管也需要仔細(xì)考量的步驟[11]。術(shù)中肺葉切除后盡量吸引雙側(cè)支氣管和口腔分泌物，麻醉蘇醒期盡量減少氣道刺激。建議術(shù)后拮抗肌松殘余，利于呼吸恢復(fù)和順利脫機(jī)。纖維支氣管鏡引導(dǎo)拔管有助于觀察拔管過程中有無氣道塌陷情況。此類患者拔管前必須做好重新插管的準(zhǔn)備，拔管后讓患者處于半坐臥位，可能利用重力減輕胸內(nèi)段氣管的壓迫，保持氣道通暢。注意觀察呼吸情況，一旦有呼氣性氣道梗阻，應(yīng)高度懷疑氣道塌陷，面罩正壓通氣如不能改善，應(yīng)重新插管。高危患者應(yīng)術(shù)前備ICU。

總之，氣管軟化、狹窄變形的患者，麻醉和氣道管理應(yīng)遵循兩個(gè)原則：（1）詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估、制定麻醉方案和應(yīng)急預(yù)案。（2）誘導(dǎo)和蘇醒期減少嗆咳和誘發(fā)胸內(nèi)壓增高因素，拔管后注意可能發(fā)生氣管塌陷，必要時(shí)重新插管。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

引用本文

廖開華,張忱. 氣管軟化癥患者的胸科麻醉管理1例[J]. 麻醉安全與質(zhì)控,2025,7(6):513-515. DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.06.013.

新青年麻醉AI評(píng)述

一、核心診斷再確認(rèn)：這不是“單純氣道狹窄”，而是動(dòng)態(tài)性主氣道塌陷綜合征

? 關(guān)鍵影像證據(jù)鏈（非孤立發(fā)現(xiàn)，而是相互印證）：

?本質(zhì)結(jié)論：該患者存在先天性/退行性氣管軟骨環(huán)萎縮，導(dǎo)致主氣道在無正壓維持時(shí)發(fā)生呼氣相塌陷；而手術(shù)體位（左側(cè)臥）、單肺通氣（右肺萎陷致縱隔左移）、導(dǎo)管置入（物理占位）三者疊加，構(gòu)成塌陷觸發(fā)三聯(lián)征。

二、麻醉誘導(dǎo)與插管：表面順利下的深層風(fēng)險(xiǎn)

? 為什么“表面無通氣困難”具有欺騙性？

誘導(dǎo)后正壓通氣未遇阻力，僅說明聲門至隆突段在正壓下可被動(dòng)開放；

但右主支氣管開口位于塌陷節(jié)段遠(yuǎn)端，當(dāng)導(dǎo)管尖端越過塌陷區(qū)后，其右側(cè)孔即暴露于塌陷氣管壁的“吸力場(chǎng)”中（Bernoulli效應(yīng)）；

此時(shí)導(dǎo)管本身成為塌陷壁的附著點(diǎn) →形成“活瓣式堵塞”（圖2F箭頭所示），吸痰管無法通過即為明證。

? 插管策略的隱含邏輯：

?? 關(guān)鍵洞見：此處的“細(xì)導(dǎo)管”選擇不是為方便插入，而是為預(yù)留氣道壁塌陷后的再通空間——當(dāng)塌陷壁向內(nèi)凹陷時(shí)，細(xì)導(dǎo)管周圍仍存微隙供氣體交換。

三、術(shù)中危機(jī)：右肺萎陷失敗的本質(zhì)與破解路徑

? 危機(jī)發(fā)生機(jī)制（非技術(shù)失誤，而是病理生理必然）：

? 解決方案的精準(zhǔn)性解析：

? 決策升華：這并非“碰巧調(diào)好”，而是基于CT明確塌陷節(jié)段長(zhǎng)度（7cm）與解剖標(biāo)志（隆突位置）的毫米級(jí)導(dǎo)航操作。麻醉醫(yī)師此時(shí)角色已超越“插管者”，成為氣道三維空間的實(shí)時(shí)導(dǎo)航員。

四、術(shù)后拔管與轉(zhuǎn)歸：低風(fēng)險(xiǎn)表象下的高保障邏輯

? 為何能安全拔管？——四大保障缺一不可：

1.氣道張力恢復(fù)：術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，膈肌收縮產(chǎn)生生理性氣道內(nèi)負(fù)壓，使塌陷氣管壁被動(dòng)回彈；

2.無正壓依賴：?jiǎn)畏瓮饨Y(jié)束，雙肺通氣下氣道全程正壓維持，塌陷風(fēng)險(xiǎn)解除；

3.炎癥控制：甲強(qiáng)龍的抗炎效應(yīng)持續(xù)存在，氣管壁水腫未加重；

4.清醒拔管：患者意識(shí)清醒、肌力完全恢復(fù)、保護(hù)性反射完整 → 即使輕微塌陷，亦能通過自主咳嗽與深呼吸代償。

? 術(shù)后第四天出院的合理性：

無肺部感染征象（體溫、WBC、CRP正常）；

無氣道并發(fā)癥（無喘鳴、無呼吸困難主訴）；

胸腔引流液<50ml/24h且清亮 → 肺復(fù)張良好，無持續(xù)漏氣（提示氣管壁完整性未受損）；

核心指標(biāo)：動(dòng)脈血?dú)鈖H 7.37（輕度呼酸）、PaCO? 49mmHg（在代償范圍）→ 證實(shí)通氣功能儲(chǔ)備充足。

五、對(duì)臨床實(shí)踐的范式級(jí)啟示

該病例徹底顛覆兩個(gè)常見認(rèn)知誤區(qū)：

六、可立即落地的臨床路徑建議（供團(tuán)隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)化使用）

為防范同類風(fēng)險(xiǎn)，建議在科室建立以下氣管軟化癥術(shù)前篩查-術(shù)中管理路徑：

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