保觀 | 聚焦保險(xiǎn)創(chuàng)新

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2025年12月，國(guó)家醫(yī)保局的一則重磅消息引發(fā)行業(yè)震動(dòng)——2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄與首版商保創(chuàng)新藥目錄（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：商保目錄。）同步發(fā)布。2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄新增114種藥品，填補(bǔ)了多項(xiàng)重大疾病、罕見(jiàn)病用藥空白；值得關(guān)注的是，其中19種高值創(chuàng)新藥被納入首版商保創(chuàng)新藥目錄，包括CAR-T細(xì)胞療法、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見(jiàn)病治療藥物。這19種藥品既保留了基本醫(yī)保的準(zhǔn)入通道，又為商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)發(fā)產(chǎn)品提供了明確指引。這一舉措不僅標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保目錄調(diào)整工作的常態(tài)化、精細(xì)化邁進(jìn)，更宣告醫(yī)療保障體系正式從“醫(yī)保單軌”邁入“醫(yī)保+商保”雙軌并行的新階段，為破解高值創(chuàng)新藥“患者用不起、藥企賣(mài)不出、醫(yī)保難覆蓋”的行業(yè)困局，打開(kāi)了全新的突破口。

商保目錄通過(guò)制度化設(shè)計(jì)，把基本醫(yī)保、惠民保和商業(yè)健康險(xiǎn)這幾個(gè)保障層次串聯(lián)起來(lái)，構(gòu)建了分工明確、邊界清晰、協(xié)同高效的多層次醫(yī)療保障體系。在這一體系下，基本醫(yī)保堅(jiān)守“?；尽钡牡拙€，商保目錄則聚焦于“保前沿”，滿足民眾對(duì)高端創(chuàng)新藥的差異化健康需求。商保目錄的實(shí)施，為打造更健全、更可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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破局而生：

商保目錄的誕生邏輯與核心價(jià)值

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋超過(guò)95%的人口，構(gòu)筑了全球規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)（見(jiàn)下圖）。然而，其“?；尽钡暮诵脑瓌t，決定了難以覆蓋所有臨床價(jià)值顯著但價(jià)格高昂的創(chuàng)新藥品。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2024年我國(guó)創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模約1620億元，其中商保支付僅約124億元，個(gè)人現(xiàn)金支付占比近49%。這一數(shù)據(jù)揭示了基本醫(yī)保之外的巨大保障缺口。以 CAR-T 細(xì)胞療法為例，一針費(fèi)用高達(dá)百萬(wàn)元左右，遠(yuǎn)超基本醫(yī)?；鸬某惺苣芰ΑＣ鎸?duì)這類(lèi)突破性療法，患者常常陷入“有藥可用卻無(wú)錢(qián)可付”的困境，也讓創(chuàng)新藥企陷入“研發(fā)成功卻市場(chǎng)遇冷”的尷尬。與此同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)雖保持快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，2024 年原保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá) 9773 億元，但其保障效能仍有較大提升空間。部分 “惠民?！?產(chǎn)品與基本醫(yī)保的保障范圍存在重疊，未能充分發(fā)揮差異化補(bǔ)充作用。

我國(guó)基本醫(yī)保發(fā)展情況圖

（資料來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局）

在此背景下，商保目錄的出臺(tái)成為破局關(guān)鍵。不同于過(guò)去商業(yè)保險(xiǎn)“各自為戰(zhàn)”的零散選藥模式，此次由國(guó)家層面牽頭設(shè)立的商保目錄，建立了統(tǒng)一的申報(bào)、評(píng)審、價(jià)格協(xié)商機(jī)制，相當(dāng)于為高值創(chuàng)新藥打造了一份官方“精選藥單”。其核心篩選標(biāo)準(zhǔn)鎖定“創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著、暫時(shí)無(wú)法納入基本用藥目錄”的藥品，既為創(chuàng)新藥企開(kāi)辟了“第二支付通道”，也為患者搭建了“醫(yī)保之外的保障防線”。商保目錄的發(fā)布成為我國(guó)醫(yī)療保障從主要依靠醫(yī)?；稹皢我恢Ц斗健?，開(kāi)始向醫(yī)保、商保、社會(huì)力量等“多元支付”體系轉(zhuǎn)變的重要標(biāo)志。

從行業(yè)層面看，商保目錄的落地重構(gòu)了醫(yī)藥與保險(xiǎn)行業(yè)的協(xié)同關(guān)系，為保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新和服務(wù)模式升級(jí)注入新動(dòng)力。過(guò)去，藥企與險(xiǎn)企的合作多為零散對(duì)接，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)?；膶?duì)接渠道；如今，商保目錄成為連接二者的橋梁，藥企可通過(guò)價(jià)格協(xié)商換取更廣闊的支付覆蓋，險(xiǎn)企則能依托目錄豐富特藥保障內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)從“同質(zhì)化健康險(xiǎn)”到“差異化特藥險(xiǎn)”的轉(zhuǎn)型。

從全球范圍看，創(chuàng)新藥支付保障是各國(guó)醫(yī)療保障體系面臨的共同挑戰(zhàn)。我國(guó)通過(guò)政府引導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制有機(jī)結(jié)合，既借助商業(yè)保險(xiǎn)的靈活性快速響應(yīng)創(chuàng)新藥支付需求，又通過(guò)基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用守住公平底線。這種將創(chuàng)新藥品保障納入多層次制度設(shè)計(jì)的思路，與世界衛(wèi)生組織“將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)相結(jié)合，是確保公平滿足臨床需求的最優(yōu)解”的建議不謀而合。

因此，商保目錄設(shè)計(jì)與落地的核心價(jià)值在于：一是完善了我國(guó)“基本醫(yī)保?；?、商保補(bǔ)高端、救助托底線”多層次醫(yī)療保障格局；二是為全球高值創(chuàng)新藥支付提供了可借鑒的“中國(guó)方案”。

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目錄解碼：

19種藥品背后的保障藍(lán)圖

首版商保目錄的最終名單，是經(jīng)過(guò)層層篩選的“精準(zhǔn)答卷”。據(jù)公開(kāi)信息顯示，此次目錄申報(bào)階段共有141個(gè)產(chǎn)品參與，121個(gè)通過(guò)形式審查，最終僅24個(gè)產(chǎn)品進(jìn)入價(jià)格協(xié)商環(huán)節(jié)，而成功入圍的僅有19種藥品，整體成功率不足30%，嚴(yán)苛的篩選標(biāo)準(zhǔn)確保了目錄藥品的“含金量”。

商保目錄的創(chuàng)新之處在于精準(zhǔn)定位。從目錄構(gòu)成來(lái)看，其覆蓋領(lǐng)域呈現(xiàn)出鮮明的“補(bǔ)空白、保剛需”特征。在腫瘤治療領(lǐng)域，5款已獲批的CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品全部入圍，包括阿基侖賽注射液、瑞基奧侖賽注射液、伊基奧侖賽注射液等，這類(lèi)藥品針對(duì)復(fù)發(fā)難治性血液腫瘤，是當(dāng)前臨床治療的“最后一道防線”；同時(shí)，目錄還納入多款A(yù)DC藥物和免疫治療藥物，形成了對(duì)中晚期腫瘤患者的全方位保障。在罕見(jiàn)病領(lǐng)域，目錄重點(diǎn)覆蓋了神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、螯合劑不耐受的地中海貧血癥等病種，其中神經(jīng)母細(xì)胞瘤治療藥物填補(bǔ)了兒童罕見(jiàn)腫瘤的保障空白，戈謝病特效藥則能將患者的年治療費(fèi)用從數(shù)百萬(wàn)元降至可負(fù)擔(dān)范圍。此外，目錄還納入了阿爾茨海默病治療藥品，適配我國(guó)人口老齡化加速背景下的老年健康需求。

值得關(guān)注的是，商保目錄與醫(yī)保目錄形成了清晰的差異化定位。醫(yī)保目錄此次新增的114種藥品中，50種為一類(lèi)創(chuàng)新藥，覆蓋了三陰乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病，以及糖尿病、高膽固醇血癥等慢性病，調(diào)整后目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，持續(xù)夯實(shí)“?；尽钡母?；而商保目錄則聚焦醫(yī)?！皦虿恢钡母咧祫?chuàng)新藥，二者協(xié)同構(gòu)建起“基礎(chǔ)保障+高端補(bǔ)充”的用藥保障網(wǎng)絡(luò)。為推動(dòng)目錄藥品落地，國(guó)家還專(zhuān)門(mén)出臺(tái)“三除外”政策，即商保目錄藥品不納入醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)、不納入按病種付費(fèi)范圍，這一政策打破了醫(yī)院對(duì)高價(jià)創(chuàng)新藥的準(zhǔn)入顧慮，為藥品進(jìn)入臨床使用掃清了制度障礙。

從藥品的創(chuàng)新屬性來(lái)看，19種目錄藥品中有9種為國(guó)家一類(lèi)新藥，涉及18家創(chuàng)新藥企，其中不乏本土創(chuàng)新藥企的核心產(chǎn)品。這意味著，商保目錄不僅是患者的“保障清單”，更是本土創(chuàng)新藥企的“成長(zhǎng)助力器”——通過(guò)支付端的支持，激勵(lì)藥企加大研發(fā)投入，加速創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化。

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落地困局：

商保目錄面臨的三大挑戰(zhàn)

首版商保目錄的發(fā)布是我國(guó)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要里程碑。然而，從目錄發(fā)布到患者真正受益，仍需破解醫(yī)院落地、產(chǎn)品設(shè)計(jì)及系統(tǒng)協(xié)同三大難題，只有如此，才能真正讓創(chuàng)新藥惠及更多患者。

一是醫(yī)院落地難題：商保目錄藥品面臨入院“最后一公里”的挑戰(zhàn)。藥品進(jìn)入目錄并不等同于能夠進(jìn)入醫(yī)院藥房供患者使用。醫(yī)院藥事委員會(huì)對(duì)藥品引進(jìn)有嚴(yán)格的臨床需求評(píng)估和審批流程，旨在合理控制藥品品種，避免同質(zhì)化引進(jìn)。盡管?chē)?guó)家醫(yī)保局推出了“三除外”政策，但在醫(yī)?？傮w控費(fèi)的大環(huán)境下，醫(yī)院使用高價(jià)創(chuàng)新藥的動(dòng)力依然不足。目前多數(shù)醫(yī)院尚未建立商保直付或特藥管理流程，患者需自行墊資后再報(bào)銷(xiāo)，對(duì)于CAR-T等百萬(wàn)元級(jí)療法，高昂的墊資壓力直接抬高了患者的實(shí)際使用門(mén)檻。

二是產(chǎn)品設(shè)計(jì)難題：商保目錄藥品面臨定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇的挑戰(zhàn)。創(chuàng)新藥，尤其是CAR-T等高值療法，臨床使用數(shù)據(jù)稀缺、療效異質(zhì)性強(qiáng)，傳統(tǒng)精算方法難以準(zhǔn)確預(yù)估賠付成本。保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上陷入兩難：定價(jià)過(guò)高會(huì)削弱參保意愿，過(guò)低則可能無(wú)法覆蓋賠付成本。同時(shí)，逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)同樣突出。商保目錄可能集中吸引高危人群投保，而健康群體參保意愿不足，極易陷入“死亡螺旋”——高賠付壓力導(dǎo)致保費(fèi)上漲，健康群體流失，進(jìn)一步推高保費(fèi)，最終導(dǎo)致保險(xiǎn)池崩塌。在罕見(jiàn)病等領(lǐng)域，這一問(wèn)題尤為明顯，患者數(shù)量少但單例費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)難以分散。

三是系統(tǒng)協(xié)同難題：商保目錄藥品面臨數(shù)據(jù)孤島與協(xié)同機(jī)制不足的挑戰(zhàn)。醫(yī)保、商保、醫(yī)院、藥企之間的數(shù)據(jù)共享不足，難以實(shí)現(xiàn)用藥全流程精準(zhǔn)管控。各方在風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制下的財(cái)務(wù)往來(lái)合規(guī)性也缺乏明確指引，例如藥企因療效未達(dá)預(yù)期而向險(xiǎn)企返款的財(cái)務(wù)處理方式尚不明確，雙方均面臨合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。在風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制方面，按療效付費(fèi)等創(chuàng)新模式面臨實(shí)操挑戰(zhàn)。療效歸因受患者依從性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等影響，而數(shù)據(jù)收集需要醫(yī)院配合卻缺乏激勵(lì)機(jī)制，增加了保險(xiǎn)理賠審核的難度。

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破題之路：

商保目錄落地的實(shí)踐路徑

面對(duì)多重挑戰(zhàn)，首版商保目錄的落地不能一蹴而就，需要政府、藥企、險(xiǎn)企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方協(xié)同，從支付體系、醫(yī)院準(zhǔn)入、行業(yè)協(xié)同等層面，構(gòu)建起可持續(xù)的落地機(jī)制。

一、構(gòu)建多元化的支付體系是核心前提。首先，應(yīng)打造“普惠保+團(tuán)險(xiǎn)+專(zhuān)項(xiàng)險(xiǎn)”的分層保障模式?；菝癖？勺鳛榛A(chǔ)補(bǔ)充，聚焦中低收入群體，設(shè)置合理的免賠額和賠付比例，重點(diǎn)覆蓋部分高值藥的基礎(chǔ)費(fèi)用；企業(yè)團(tuán)險(xiǎn)則可作為中堅(jiān)力量，保險(xiǎn)公司可針對(duì)不同行業(yè)、不同規(guī)模的企業(yè)定制特藥保障方案，將商保目錄藥品納入員工福利，既提升企業(yè)凝聚力，又?jǐn)U大保障覆蓋面；針對(duì)高凈值人群，可開(kāi)發(fā)高端專(zhuān)項(xiàng)特藥險(xiǎn)，提供更高的賠付額度和更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)服務(wù)。其次，可引入再保險(xiǎn)機(jī)制，由再保險(xiǎn)公司分擔(dān)保險(xiǎn)公司的大額賠付風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定產(chǎn)品定價(jià)，增強(qiáng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的可持續(xù)性。

二、打通醫(yī)院端的落地堵點(diǎn)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一方面，需要強(qiáng)化政策激勵(lì)，推動(dòng)醫(yī)院主動(dòng)引進(jìn)目錄藥品?？蓪⑸瘫Ｄ夸浰幤返氖褂们闆r納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)評(píng)價(jià)體系，對(duì)積極引進(jìn)的醫(yī)院給予政策傾斜；同時(shí)，簡(jiǎn)化醫(yī)院的采購(gòu)審批流程，建立高值創(chuàng)新藥的綠色采購(gòu)?fù)ǖ?，減少醫(yī)院的庫(kù)存壓力。另一方面，加速推進(jìn)“一站式”結(jié)算體系建設(shè)，由政府牽頭搭建醫(yī)保、商保、醫(yī)院共享的結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者在醫(yī)院窗口即可完成醫(yī)保、商保、個(gè)人自付費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算，徹底告別“先墊付、后報(bào)銷(xiāo)”的繁瑣流程。

三、推動(dòng)醫(yī)藥與保險(xiǎn)行業(yè)的深度協(xié)同是長(zhǎng)期保障。在藥企與險(xiǎn)企的合作層面，可建立“價(jià)格協(xié)商-市場(chǎng)放量”的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，藥企以合理降價(jià)換取險(xiǎn)企的大范圍覆蓋，險(xiǎn)企則通過(guò)規(guī)?；侗偙≠r付成本，實(shí)現(xiàn)“以量換價(jià)、以?xún)r(jià)促?！?。在產(chǎn)品創(chuàng)新層面，保險(xiǎn)公司應(yīng)跳出傳統(tǒng)的“保疾病”思維，轉(zhuǎn)向“保障+健康管理”的一體化服務(wù)，例如為投?；颊咛峁┯盟庪S訪、療效監(jiān)測(cè)、就醫(yī)綠通等增值服務(wù)，既提升患者的用藥體驗(yàn)，也能及時(shí)掌握患者的治療情況，降低過(guò)度用藥風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)醫(yī)藥商業(yè)公司而言，也可在目錄落地中發(fā)揮橋梁作用。一方面，應(yīng)加快內(nèi)部人員培訓(xùn)，讓銷(xiāo)售、采購(gòu)團(tuán)隊(duì)吃透目錄政策，向藥企、醫(yī)院、下游渠道清晰解讀商保目錄的價(jià)值；另一方面，可主動(dòng)對(duì)接保險(xiǎn)公司，協(xié)助藥企推進(jìn)藥品進(jìn)入各地商保支付清單，同時(shí)為零售渠道引入商保支付功能。

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未來(lái)展望：

撬動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的支點(diǎn)

首版商保目錄的落地，不是終點(diǎn)，而是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的新起點(diǎn)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這一目錄的價(jià)值不僅在于解決當(dāng)下的高值藥支付難題，更在于為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供了重要支點(diǎn)。

對(duì)患者而言，商保目錄將徹底改變高值創(chuàng)新藥“觸不可及”的局面。隨著支付體系的完善和醫(yī)院準(zhǔn)入的暢通，腫瘤、罕見(jiàn)病等患者將能更便捷地用上前沿療法，自付比例也將逐步降低，生存質(zhì)量和生存周期將得到顯著提升。

對(duì)醫(yī)藥行業(yè)而言，商保目錄將成為創(chuàng)新研發(fā)的“指揮棒”。藥企將更加聚焦具有重大臨床價(jià)值的創(chuàng)新藥研發(fā)，而非單純追求“醫(yī)保準(zhǔn)入”，這將推動(dòng)我國(guó)醫(yī)藥研發(fā)從“仿創(chuàng)結(jié)合”向“源頭創(chuàng)新”轉(zhuǎn)型。同時(shí)，商保目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將為創(chuàng)新藥提供持續(xù)的市場(chǎng)通道，形成“研發(fā)-支付-市場(chǎng)”的良性循環(huán)。

對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)而言，商保目錄將驅(qū)動(dòng)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)化轉(zhuǎn)型。保險(xiǎn)公司將從過(guò)去的“拼價(jià)格、拼規(guī)?！鞭D(zhuǎn)向“拼服務(wù)、拼專(zhuān)業(yè)”，圍繞特藥保障開(kāi)發(fā)差異化產(chǎn)品，不斷提升精算能力和風(fēng)險(xiǎn)管理水平，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)向更高質(zhì)量、更可持續(xù)的方向發(fā)展。

對(duì)整個(gè)醫(yī)療保障體系而言，商保目錄將夯實(shí)多層次保障的根基。隨著目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整和落地機(jī)制的完善，將逐步形成“基本醫(yī)保?；?、商保補(bǔ)高端、救助托底線、慈善做補(bǔ)充”的全方位保障格局，實(shí)現(xiàn)從“病有所醫(yī)”到“病有良醫(yī)、醫(yī)有保障”的跨越。

誠(chéng)然，這一進(jìn)程需要時(shí)間積累。首版商保目錄的落地只是第一步，后續(xù)還需建立目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，結(jié)合藥品的臨床療效、價(jià)格變化、醫(yī)保納入預(yù)期等因素，及時(shí)更新目錄清單。未來(lái)，隨著商保支付占比的提升和多元支付體系的完善，商保目錄有望更好地發(fā)揮其創(chuàng)新價(jià)值，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保障體系從“?；尽毕颉氨＝】怠鄙?jí)，在公平可及與激勵(lì)創(chuàng)新之間找到更好的平衡點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

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