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阜外三大專家領(lǐng)銜盤點(diǎn)：從藥物突破到指南革新，解鎖心肌病診療新范式。

整理：Moon

2026年1月，一場(chǎng)匯聚心肌病領(lǐng)域前沿成果的年度盤點(diǎn)專場(chǎng)直播圓滿落幕。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院宋雷教授、康連鳴教授、許連軍教授聯(lián)袂出鏡，以“學(xué)科進(jìn)展+藥物突破+指南解讀”為核心，系統(tǒng)梳理2025年心肌病領(lǐng)域的重大突破與臨床實(shí)踐革新。從靶向藥物的真實(shí)世界證據(jù)到中國(guó)首部綜合管理指南的落地，本文將全程復(fù)盤直播精華，帶您直擊心肌病診療的核心進(jìn)展。

一、學(xué)科啟航：從分散到聚合，心肌病診療邁入規(guī)范化時(shí)代

“心肌病是個(gè)‘老病新學(xué)科’，定義問(wèn)世近70年，卻因臨床表現(xiàn)多樣，病因復(fù)雜，一直以來(lái)缺乏系統(tǒng)診療體系?！彼卫捉淌谠陂_場(chǎng)中點(diǎn)明學(xué)科發(fā)展的痛點(diǎn)。而這一現(xiàn)狀，在近五年迎來(lái)根本性改變。

2020年，國(guó)內(nèi)首個(gè)心肌病臨床平臺(tái)——中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心肌病病區(qū)成立，開啟了學(xué)科集中化管理的先河；2022年，國(guó)家心血管病中心心肌病?？坡?lián)盟正式組建，在衛(wèi)健委指導(dǎo)下推動(dòng)診療規(guī)范、技術(shù)推廣與人才培養(yǎng)，短短三年便讓學(xué)科呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展態(tài)勢(shì)。如今，全國(guó)范圍內(nèi)心肌病相關(guān)醫(yī)療、科研機(jī)構(gòu)及專家組成的合作體系紛紛成立，彰顯了學(xué)界對(duì)這一領(lǐng)域的高度關(guān)注。

宋雷教授強(qiáng)調(diào)，學(xué)科發(fā)展的核心動(dòng)力源于機(jī)制研究的深化與診療技術(shù)的突破?！斑^(guò)去60年心肌病領(lǐng)域鮮有新藥問(wèn)世，而2019年至今，靶向藥物層出不窮，這背后是對(duì)疾病本質(zhì)的深度認(rèn)知。”

二、藥物突破：oHCM靶向治療的真實(shí)世界證據(jù)與臨床抉擇

作為心肌病中進(jìn)展最迅猛的領(lǐng)域，肥厚型心肌病的藥物治療在2025年邁入了關(guān)鍵之年，以肌球蛋白抑制劑為代表的新療法正改變治療前景?？颠B鳴教授以“靶向破冰”為核心要點(diǎn)，系統(tǒng)解讀了傳統(tǒng)藥物與創(chuàng)新療法的臨床應(yīng)用策略。

一

診斷標(biāo)準(zhǔn)：基因?qū)虻木珳?zhǔn)定義

2023年中國(guó)成人肥厚型心肌病診斷與治療指南及2025年心肌病綜合管理指南，均明確HCM的核心定義：主要是由編碼肌小節(jié)相關(guān)蛋白基因致病性變異導(dǎo)致的，或病因不明的以心肌肥厚為特征的心肌病，左心室受累常見，且需排除其他心血管病或代謝性疾病或全身性、代謝性疾病引發(fā)的心室壁增厚。

“梗阻性病例約占HCM的2/3，包括靜息梗阻與隱匿梗阻?！笨颠B鳴教授補(bǔ)充，肥厚型心肌?。℉CM）作為遺傳性疾病，30%-60%可檢測(cè)到致病基因變異，其中80%源自肌球蛋白相關(guān)基因（MYBPC3與MYH7變異占比最高），其余還涉及粗肌絲、細(xì)肌絲及Z盤相關(guān)基因。這一基因診斷標(biāo)準(zhǔn)，為靶向治療提供了明確的靶點(diǎn)支撐。

二

治療原則：癥狀、功能、進(jìn)展三維兼顧

HCM治療的核心原則明確為三點(diǎn)：減輕臨床癥狀、改善心臟功能、延緩疾病進(jìn)展。無(wú)論梗阻性與否，這一原則均適用，而藥物治療的關(guān)鍵在于降低梗阻壓差、緩解癥狀風(fēng)險(xiǎn)，且必須遵循“個(gè)體化方案”。

三

藥物梯隊(duì)：從基礎(chǔ)用藥到靶向革新

常規(guī)藥物：β受體阻滯劑仍是oHCM治療的首選基礎(chǔ)藥物，指南推薦在無(wú)禁忌癥時(shí)，從小劑量起始逐步滴定至最大耐受量；若無(wú)法耐受，可選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）。此外，丙吡胺可作為補(bǔ)充，但需與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合使用，尤其在房顫發(fā)作時(shí)避免單用。

靶向藥物：針對(duì)HCM核心發(fā)病機(jī)制——肌小節(jié)蛋白基因變異導(dǎo)致的橫橋過(guò)度形成與ATP酶活性異常，選擇性肌球蛋白抑制劑應(yīng)運(yùn)而生?！斑@類藥物通過(guò)降低心肌肌球蛋白重鏈ATP酶活性，可逆抑制肌動(dòng)蛋白-肌球蛋白橫橋過(guò)量形成，使肌球蛋白回歸生理性超松弛狀態(tài)，從根源上抑制心肌過(guò)度收縮。”康連鳴教授詳解其機(jī)制。

已上市的瑪伐凱泰（Mavacamten）經(jīng)三期EXPLORER研究及五年MARVEL延長(zhǎng)期研究驗(yàn)證，長(zhǎng)期降低流出道壓差效果顯著，180周隨訪中60%以上患者紐約心功能分級(jí)達(dá)Ⅰ級(jí)，且EF值保持安全水平。2025年公布的9項(xiàng)全球真實(shí)世界研究，進(jìn)一步夯實(shí)了其臨床價(jià)值：

• 美國(guó)回顧性研究顯示，554例患者用藥后，全因急診率下降25%，心血管相關(guān)急診率下降36%，HCM相關(guān)急診率下降47%；

• 無(wú)論確診至用藥時(shí)間長(zhǎng)短（0-2.5年至＞10年），均能顯著降低壓差，左室重量指數(shù)恢復(fù)正常，不良事件發(fā)生率可控；

• 真實(shí)世界中患者健康狀況從用藥第2周即快速改善，持續(xù)至30周，與三期臨床試驗(yàn)結(jié)果高度吻合；

• 單藥治療療效與聯(lián)合背景治療一致，為無(wú)法耐受β受體阻滯劑或鈣拮抗劑的患者提供新選擇；

• 與室間隔心肌切除術(shù)相比，用藥組1年房顫發(fā)生率、全因死亡率及住院率顯著降低，可作為部分患者的替代或過(guò)渡療法。

康連鳴教授強(qiáng)調(diào)：“靶向藥物并非取代傳統(tǒng)藥物，而是形成互補(bǔ)。能耐受基礎(chǔ)藥物者，應(yīng)在其基礎(chǔ)上聯(lián)合使用；無(wú)法耐受者可直接選用靶向藥物，而重度梗阻的年輕患者，外科Morrow手術(shù)仍是首要選擇?！?/p>

三、指南革新：《中國(guó)心肌病管理指南2025》的精準(zhǔn)實(shí)踐路徑

2025年5月，我國(guó)首部《中國(guó)心肌病綜合管理指南2025》正式發(fā)布，成為全球第二部心肌病綜合管理指南。許連軍教授深入解讀了這部“中國(guó)原創(chuàng)”指南的核心革新，及其對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值。

一

范式轉(zhuǎn)移：從形態(tài)學(xué)到病因?qū)W的核心跨越

“指南的最大突破，是實(shí)現(xiàn)了診療邏輯的根本性變革——從關(guān)注心臟形態(tài)改變，轉(zhuǎn)向深入探尋病因機(jī)制?！痹S連軍教授指出，這一轉(zhuǎn)變標(biāo)志著心肌病管理正式進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代。

傳統(tǒng)路徑以“形態(tài)學(xué)異?！?jīng)驗(yàn)性治療→定期隨訪”為主，治療缺乏特異性；而新指南構(gòu)建的“病因?qū)W中心”路徑，通過(guò)“癥狀/影像觸發(fā)→基因檢測(cè)+生化病理+分子影像→靶向治療→綜合管理”的閉環(huán)，實(shí)現(xiàn)了從“對(duì)癥治療”到“對(duì)因治療”的升級(jí)。

二

指南核心亮點(diǎn)：六大里程碑式推薦

三

精準(zhǔn)診療實(shí)踐：從診斷到治療的全流程優(yōu)化

▌精準(zhǔn)診斷：多維度技術(shù)協(xié)同

指南推薦采用全外顯子組或多基因深度靶向測(cè)序進(jìn)行基因檢測(cè)，避免傳統(tǒng)panel檢測(cè)的漏診風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)結(jié)合多模態(tài)影像（超聲心動(dòng)圖為一線工具，CMR每3年復(fù)查）及心內(nèi)膜心肌活檢（對(duì)心肌炎、淀粉樣變等確診價(jià)值關(guān)鍵），實(shí)現(xiàn)病因精準(zhǔn)分型。

此外，對(duì)于意義未明變異（VUS），需結(jié)合患者表型與家族史綜合判斷，定期關(guān)注數(shù)據(jù)庫(kù)更新，暫不推薦家族成員進(jìn)行遺傳篩查。

▌精準(zhǔn)治療：病因?qū)虻膫€(gè)體化方案

• 遺傳性心肌?。篐CM患者以肌球蛋白抑制劑為主，2025年底獲批的阿夫凱泰（Aficamten）經(jīng)FOREST-HCM研究驗(yàn)證，168周隨訪中流出道壓差平均降低56mmHg，NYHA分級(jí)顯著改善，安全性良好；

• 浸潤(rùn)性心肌?。篈TTR型淀粉樣變采用氯苯唑酸（TTR穩(wěn)定劑）及基因沉默劑（每12周注射一次），HELIOS-B研究顯示，基因沉默劑可使心衰住院率降低33%，全因死亡率降低36%；AL型淀粉樣變采用抗體治療，顯著改善長(zhǎng)期預(yù)后；

• 炎癥性心肌?。盒募⊙?、心包炎推薦激素聯(lián)合羥氯喹，或白介素6抗體治療，新ESC指南提供了更多循證依據(jù)；

• 其他類型：法布雷病采用酶替代治療，鐵過(guò)載采用鐵螯合治療。

▌全程管理：從患者到家族的全面覆蓋

指南強(qiáng)調(diào)心肌病管理需涵蓋心衰管理、猝死預(yù)防、合并癥處理及家族篩查四大核心環(huán)節(jié)。通過(guò)繪制三代家系圖，對(duì)不同基因狀態(tài)的家族成員實(shí)施分層管理：基因陽(yáng)性且有表型者積極治療，基因陽(yáng)性無(wú)表型者定期隨訪，基因陰性者正常隨訪，解除不必要的焦慮。

許連軍教授特別指出：“MDT多學(xué)科協(xié)作至關(guān)重要。心肌病診療涉及心內(nèi)科、影像科、病理科、腎內(nèi)科、神經(jīng)科等多個(gè)學(xué)科，只有協(xié)同作戰(zhàn)，才能為患者提供最優(yōu)方案?！?/p>

四、熱點(diǎn)討論：臨床實(shí)踐中的關(guān)鍵抉擇

直播最后，三位專家圍繞臨床核心問(wèn)題展開深入探討：

一

oHCM藥物選擇：傳統(tǒng)與靶向的協(xié)同應(yīng)用

康連鳴教授明確：“β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑仍是基礎(chǔ)首選，指南推薦無(wú)禁忌癥者均應(yīng)積極應(yīng)用。靶向藥物可作為聯(lián)合治療選擇，或用于無(wú)法耐受基礎(chǔ)藥物的患者。個(gè)體化治療是核心，不可因靶向藥物而忽視傳統(tǒng)藥物的基石作用?！?/p>

二

非梗阻性HCM的管理重點(diǎn)

許連軍教授強(qiáng)調(diào)：“非梗阻性患者需聚焦兩大風(fēng)險(xiǎn)——猝死與心衰。即使無(wú)明顯梗阻，室壁極度肥厚、左心房擴(kuò)大或有猝死家族史者，猝死風(fēng)險(xiǎn)仍較高，需重視ICD植入評(píng)估；舒張功能不全心衰易被忽視，其EF值往往不低但癥狀顯著，需早期干預(yù)，避免延誤至晚期心臟移植階段。合并房顫者可采用內(nèi)外科聯(lián)合消融策略，改善預(yù)后。”

康連鳴教授補(bǔ)充：“目前肌球蛋白抑制劑在非梗阻性HCM的三期臨床試驗(yàn)未獲陽(yáng)性結(jié)果，但可能與病例選擇、研究方法學(xué)相關(guān)，未來(lái)仍需進(jìn)一步探索。當(dāng)前可采用改善舒張功能的藥物如鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑、螺內(nèi)酯等，結(jié)合規(guī)范抗凝管理，改善患者預(yù)后。”

三

VUS變異的解讀與管理

宋雷教授給出明確路徑：“VUS變異存在兩種可能——非致病或暫未明確致病。診斷上不可作為基因致病依據(jù)，但需開展家系調(diào)查，若有家族患病史需進(jìn)一步深度測(cè)序；同時(shí)建議患者定期關(guān)注基因數(shù)據(jù)庫(kù)更新，部分VUS可能隨研究進(jìn)展升級(jí)為致病或良性變異。家族篩查方面，VUS變異者暫不推薦親屬進(jìn)行遺傳測(cè)序，但需開展臨床篩查。”

總結(jié)

從學(xué)科平臺(tái)搭建到靶向藥物突破，從國(guó)際指南接軌到中國(guó)原創(chuàng)指南發(fā)布，心肌病診療在2025年實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展。宋雷教授在結(jié)尾中強(qiáng)調(diào)：“如今，心肌病已形成‘指南理念→精準(zhǔn)診斷→靶向干預(yù)→全程管理→患者獲益’的完整閉環(huán)。臨床醫(yī)生需緊跟學(xué)科進(jìn)展，掌握基因檢測(cè)、多模態(tài)影像等新工具，運(yùn)用個(gè)體化治療策略，同時(shí)重視多學(xué)科協(xié)作與家族管理，讓精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)真正惠及每一位患者與家屬?！?/p>

未來(lái)，隨著更多靶向藥物的研發(fā)、基因治療技術(shù)的進(jìn)步以及人工智能在影像診斷中的深度應(yīng)用，心肌病診療將迎來(lái)更精準(zhǔn)、更高效的新時(shí)代。而這部凝聚中國(guó)專家智慧的《中國(guó)心肌病綜合管理指南2025》，也將在臨床實(shí)踐中不斷完善，引領(lǐng)學(xué)科持續(xù)向前發(fā)展。

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責(zé)任編輯：銀子

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